关节镜术后肩膝关节的康复训练

2014-09-27一帆

科学生活 2014年9期

一帆

采访嘉宾

何耀华，医学博士，上海交通大学附属第六人民医院骨科主任医师，教授，博士生导师。现任中国医师协会骨科分会肩肘外科学组委员，中华医学会骨科分会肩肘关节外科协作组委员，上海医学会运动医学学组委员，《中华肩肘外科》杂志编委，《中国骨与关节外科》杂志编委，《中华临床医师》杂志特邀编委。

自1998 年7 月起一直在上海市第六人民医院骨科工作，2001年和2005 年先后在德国、韩国学习。2008 年于美国Hospital for Special Surgery进修半年。在国内外已发表学术论文40 余篇并参编多部骨科方面专著；参加完成多项医院新技术项目和上海市科委技术项目，国家自然基金面上项目3 项；2014年获得上海医学科技进步奖二等奖。

擅长肩、膝关节运动损伤的诊治，尤其对肩关节疾病的诊治如肩袖损伤、肩峰撞击征、肩关节脱位、盂唇损伤以及肩周炎（冻结肩）等具有丰富的临床医学经验。现肩关节镜手术量在全国已名列前茅，尤擅长巨大肩袖损伤、肩关节多向不稳以及肩关节脱位拖尾后造成骨头缺损等复杂肩关节疾病的诊治，且具有独特的诊疗方案。

专家门诊时间：周二全天、周四上午

《科学生活》：有些做过关节镜手术的患者有这样的体会，就是手术后症状不但没有减轻，还可能会加重，这是怎么回事呢？

何医生：关节镜手术虽然是一种微创和高效的手术，但并非任何时候都可以立竿见影。关节镜手术也并非是一种可以一劳永逸的手术。不同患者对关节镜手术有不同的反应，有些患者症状可以立即得到缓解，有些患者症状反而加重，这中间涉及许多因素，只有对这些因素有充分的了解，才有可能预测关节镜手术的效果，顺利指导患者进行康复。关节镜手术后病情的演变一般分三个阶段：反应性滑膜炎期，关节周无菌性炎症消退期，功能康复期。不同阶段有相应不同的康复治疗方法。

反应性滑膜炎期

《科学生活》：关节镜手术是如何操作的，为什么术后关节的不良反应会很大？

何医生：关节镜手术尽管是微创手术，但膝关节滑膜对该手术的反应仍有可能较为剧烈。正常的膝关节腔内始终处于负压状态，关节镜手术时为了扩张关节囊必须使用100～150mm水柱、甚至更高的灌注压进行灌注。关节内压力的巨大变化，会造成滑膜交感神经反应紊乱，当正压状态结束后常会反应性引起滑膜充血水肿，亦即反应性滑膜炎。在临床上就表现为膝关节疼痛不缓解或者加重，膝关节积液，伸屈活动受限。反应性滑膜炎严重程度与手术创伤的严重程度无关，一个创伤极小的关节镜下冲洗就可能引起严重的反应。反应性滑膜炎与性别和年龄有关。男性患者反应性滑膜炎持续时间很短，一般于术后两周消失，部分患者甚至无滑膜反应；女性患者则反应时间比较长。年轻的女性（低于35岁）和年老的女性（大于55岁），一般有6周的反应期；而45～55岁年龄段女性反应期最长，常需要3个月滑膜反应才能完全消退，个别患者可能需要半年时间；患有更年期综合征的患者，滑膜反应甚至要持续到更年期结束后才能消退。

《科学生活》：在反应性滑膜炎时期，有哪些治疗方法可以缓解疼痛？

何医生：要避免或者减少反应性滑膜炎的发生，首先要注重病例的选择。对于45～55岁年龄段的女性，要通过临床和各种辅助检查，明确患者膝关节疼痛症状产生的真正原因。对于有明显精神因素的患者，应当推迟关节镜检查和手术的时间，除非患者对该手术产生的反应表示充分的理解。其次，在术前要让患者对该反应有充分的了解，医师也应当避免对关节镜手术效果进行过于夸大的宣传，这样随着患者期望值的降低和精神因素的解除，反应性滑膜炎持续时间反而会明显缩短。

在反应性滑膜炎时期，治疗手段主要包括功能操练和药物治疗两个方面。

第一，循序渐进的膝关节功能操练。术后第一周，主要进行直腿抬高训练：仰卧位，膝关节伸直，抬高下肢至30° 45°，维持10秒钟后放下，反复进行。直腿抬高训练早晚各一次，每次30～60分钟。开始为空腿训练，在大腿肌力有所恢复后可以在踝部绑缚重物进行，直至能在踝部绑5kg重物。术后第一周，在疼痛允许的情况下可以进行负重活动，但在负重时应当尽量减少膝关节的伸屈活动。术后第二、三周，在直腿抬高和负重练习的基础上进行膝关节伸屈活动度训练，膝关节伸屈活动应当在疼痛允许的范围内进行，随着滑膜炎症的消退，活动度自然会逐渐增加。切忌忍痛强行伸屈膝关节，否则会引起滑膜在关节内的挤压，加重滑膜充血水肿，甚至造成滑膜损伤。伸屈活动的锻炼时间为每日两次，每次30分钟。术后4周开始，直腿抬高、伸屈活动和负重活动练习的时间可根据病情恢复情况逐渐延长，但训练时间的总和不宜超过4小时。

第二，药物应用。非甾体类消炎镇痛药对缓解滑膜炎症反应有效，宜使用芬必得类长效缓释药物。消炎痛、阿司匹林效果也可以。反应性滑膜炎对膝关节内激素注射反应也很敏感。一般在术后6周时注射一次，在术后12周再注射一次。随后每隔3个月注射一次。一般患者只需一次注射。甲基强的松龙、地塞米松均可使用，但推荐使用确炎舒松A之类的混悬剂，因为混悬剂吸收慢，在局部作用时间长，全身性副作用很小。使用方法为2%利多卡因10mL，加确炎舒松A1mL，关节腔内注射。关节腔内激素注射首先应当注意无菌操作，以防膝关节感染，其次要确保注入关节腔内，否则效果大减，最后，不能在术后过早使用，否则易引起关节内感染。关节内透明质酸钠注射也有助于缓解疼痛症状。

关节周无菌性炎症消退期

《科学生活》：关节镜在治疗半月板损伤时，术后会出现哪些反应？

何医生：半月板上有本体感受神经纤维，但是没有痛觉神经纤维，半月板损伤后疼痛的产生来自损伤的半月板周围滑膜、关节囊和囊周组织的无菌性炎症反应，该反应由受损的半月板在关节内嵌夹或者非正常活动引起。当受损的半月板通过关节镜手术被去除或者修补后，引起无菌性炎症反应的因素即被去除，但是因为无菌性反应并未消失，患者的痛觉也不会马上消失，只有在这种无菌性炎症大部分消退后，患者才能够体会到关节镜手术的效果。endprint

该炎症消退所需的时间与术前发病时间的长短关系较大，而与关节内损伤程度关系较小。术前发病时间越长，术后症状消失的时间越长。同样，关节软骨上亦无痛觉神经纤维，关节软骨退变所产生的症状也是由于其他继发反应引起，在进行关节清理后其症状的消失也需要一段时间。

《科学生活》：个别患者关节镜术后的无菌性炎症期消退很缓慢，其原因何在？

何医生：与反应性滑膜炎一样，关节周无菌性炎症的消退与性别和年龄也有明显的关系。男性炎症消退最快，一般为2～4周，而在更年期女性炎症消退最慢，所需时间往往难以确定。

有个别患者关节镜手术无效，或者无菌性炎症不能完全缓解，主要有以下几方面原因：①术前病程过长。对于术前病程过长的患者，应当使其对术后恢复时间有心理准备。②关节镜手术不彻底。在关节镜手术中，进行彻底的检查和治疗可以保证手术疗效。③合并损伤和病变不能得到治疗。比如，合并膝关节内翻的内侧半月板损伤，在半月板损伤得到治疗后，由于膝关节内侧间隙骨关节炎得不到治疗，疼痛症状常得不到缓解，如果再加以外翻截骨手术治疗，常可以使症状明显缓解。④交感反应性骨萎缩。该病发作与否，手术医师无法控制。但是在术前通过对患者的检查常可以预测该病发作的可能性。该病的发作几率约1%～2%，对于那些精神紧张、对痛觉极其敏感、患有更年期综合征的患者，应当谨慎做包括关节镜手术在内的任何膝关节手术。

《科学生活》：在关节周无菌性炎症消退期，相应的治疗方法有哪些？

何医生：本阶段的治疗手段仍然包括功能锻炼和药物治疗两个方面。

第一，功能操练。本阶段，患膝的活动度已经恢复，只是在伸膝和屈膝时仍有轻微疼痛，在负重行走时仍能感觉到和术前类似的疼痛，但程度稍轻。本阶段的功能操练主要为股四头肌功能锻炼，时间和方法同反应性滑膜炎期。

第二，理疗。压痛点部位的热敷、微波治疗，局部按摩都有助于炎症的消退和症状的缓解。

第三，药物治疗。①口服非甾体类消炎镇痛药对缓解关节周无菌性炎症同样有效，疼痛部位热敷后使用扶他林乳胶剂之类外敷药也有一定的效果。②关节周无菌性炎症对膝关节内激素注射反应不太敏感，关节囊外压痛点部位注射效果反而好。一般每周注射一次，4次为一个疗程。用药量为关节内注射的1/2。一般来讲，激素注射超过两个疗程后就不再有效果。③如果负重时疼痛较剧，一般为软骨退变等原因引起，关节内透明质酸钠注射有助于缓解症状。

功能恢复期

《科学生活》：在功能恢复期还需要做哪些功能训练？

何医生：经过前两个阶段，尽管膝关节活动度已经基本恢复，膝关节的疼痛症状已经缓解，但并不意味着膝关节功能就已经恢复。因为膝关节的相关肌力、膝关节的本体感受功能、膝关节的反应性和膝关节的活动度一样是膝关节发挥完整功能所必须的。本阶段应注重膝关节本体感受功能和膝关节反应性的训练。

膝关节本体感受功能训练：半蹲练习、慢跑活动、骑固定自行车都可以增强本体感受功能。

膝关节的反应性训练：侧向活动训练、踩平衡板可以增强膝关节的反应性。

《科学生活》：肩关节镜术后的康复训练非常重要，您在这方面有独到的康复治疗的方法，借此机会，请您为患者朋友们详细介绍一下肩关节镜术后的康复方法，以便患者朋友们参考。

何医生：肩关节镜的术后康复应在医生指导下进行训练，若锻炼过程中疼痛加剧，需终止锻炼并到门诊复查。患者采用以下哪种康复形式需个体化指导。患者应遵守训练医师指导的运动类型及运动量，以下的运动以“右肩”为例。

1.垂肩旋转运动

向前弯腰90°，胳膊放松，使放松的胳膊向顺时针或逆时针方向转动。

2.耸肩运动

反复耸肩运动。

3.扩胸运动