骨关节炎的防治

清风

采访嘉宾

何川，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。于2002年获上海第二医科大学医学硕士学位，2005年获上海第二医科大学医学博士学位。现于上海交通大学附属瑞金医院骨科、上海市伤骨科研究所工作，从事关节外科专业。2009—2010年到现代人工关节手术的发源地--美国纽约特种外科医院进修学习。注重临床工作中的人性化治疗，从手术操作、围手术期处理着手改进提高；注重关节手术中微创、无痛观念，尽力促进病人术后快速康复。擅长于微创膝关节单髁置换、全膝全髋置换手术以及各种复杂全髋全膝翻修手术，同时对髋、膝关节的畸形和发育异常、退变或炎性疾患、股骨头坏死以及运动创伤的诊治有较深入研究。十余年来，在国内外杂志及会议发表论文二十余篇，参加多项国家及市级课题研究，现主持国家自然科学基金资助课题研究一项。获上海医学科技奖一等奖一项，上海市科技进步奖三等奖一项，中华医学科技二等奖一项。

专家门诊时间：周一上午、周五下午

《科学生活》：骨关节炎是一种什么样的疾病？

何医生：骨关节炎是一个十分常见的疾病，特别是膝关节的骨关节炎，严重的患者腿会变形成O型腿或X型腿，疼痛，走路不方便。很多病人会说自己长骨刺了，其实，骨刺不是一个疾病的名称，它所对应的病其实就是骨关节炎。

因为骨关节炎中最常见的就是膝关节炎，所以我就以膝关节为例来讲解。骨关节炎是由于关节的磨损造成的。我们知道，正常的关节面上覆盖着一层软骨，随着年龄的增长，软骨就会慢慢地被磨损，就像牙齿一样，用久了也会有磨损。当软骨被磨掉之后，就会发生一系列的症状：关节腔的狭窄、疼痛等，关节内会产生一些炎性的反应，我们称之为骨关节炎。

骨关节炎的发病率非常高，很多老年人都患有这类疾病。美国有个详细的统计，美国人口数量不到中国的1/3，他们骨关节炎的发病人数在2000万以上，这是非常高的。统计显示，65岁以上的人群中，骨关节炎的发病率高达60%；45岁到65岁的人群中，发病率也不低，而且女性患者居多。

《科学生活》：骨关节炎发病的原因是什么？

何医生：骨关节炎有原发性和继发性两种情况。原发性骨关节炎是指没有什么明确原因出现关节疼痛。原发性的骨关节炎主要与生活方式和过度使用关节有关，比如说，重体力劳动者和运动员容易患原发性骨关节炎；其次原发性的骨关节炎有家族史，比如说，外婆、母亲有这个病，往往女儿也容易患骨关节炎；另外还与肥胖、遗传、激素水平有关，比如绝经后的女性容易发生骨关节炎，糖尿病人群也容易发生骨关节炎。

继发性的骨关节炎是指有明确病因的骨关节炎，比如说，常见的先天性髋关节发育不良，因为从小就有髋关节的半脱位或脱位，关节匹配不好，年纪大后就会发生骨关节炎，如同一个机器齿轮没装好，运转不到设计寿命就容易磨坏掉。再就是外伤导致的，关节发生了骨折，关节面变得不平整，逐渐磨损以后就会发生关节炎。还有股骨头坏死的时候，关节塌陷了，也会导致骨关节炎。

骨关节炎会对生活造成严重影响，到后期会疼痛得让人没法行走，给病人及家庭造成很大的生活和经济负担。美国统计每年治疗骨关节炎的费用在1000亿美元。在中国也是，我的很多病人常年来看病、开药，也都花了很多钱。

虽然，骨关节炎的发病率很高，但并不是每个人年纪大了以后都会发这个病，我们同样也看到很多老年人关节很好。如果我们从年轻时就开始从生活方式上注意，加强对关节的保护，就可以降低发病的概率。

《科学生活》：骨关节炎的发生机理是怎么样的？

何医生：正常的关节是在骨的外层覆盖一层软骨，大家吃猪骨头的时候看到骨端白色的脆骨就是我们说的软骨。正常的软骨应该是光滑的、完整的、有一定弹性，可以保护下面的骨头，随着年龄的增长，长期的磨损，导致软骨磨损成坑坑洼洼的，只是会感到关节不大灵活，活动时还有响声，这就是早期的关节炎。软骨慢慢被磨光后就发展到比较严重的程度，这时裸露出下面的骨头，因为软骨里面没有神经而骨头里面是有神经的，骨头与骨头碰到就会发生疼痛。就像牙齿，当牙釉质磨损以后，再去咬硬的东西就会感觉很痛。骨头也是这个道理，当表面的保护层磨掉以后，人一站起来行走时，自身的重量压上去，使骨头碰骨头，就会发生疼痛。

在这个过程中，磨损掉下来的碎屑、受刺激的骨头和周围软组织内的神经血管会诱发炎性反应，这些炎性反应反过来又加重对关节的损害，形成一个恶性循环。这些问题会导致关节腔积液、增生、肿大，长出骨刺。其实骨刺是继发性的改变，它并不是这个疾病本身最关键的问题，即使把骨刺切掉了，软骨的病变还在，所以还是会痛，大家要知道我们治疗的目的不是消除骨刺而是要治疗整个关节的病变。

随着关节炎加重，软骨的缺损越来越大，到最后，病变部位的软骨全部都没有了，只有硬化骨、骨刺，导致关节周围骨头内腔隙性改变。从病人拍摄的X光片中会看到关节的缝隙没有了，骨头里出现很多像被虫子咬过的小洞；然后大的骨刺长出来，压迫到韧带，就会疼痛；慢慢地关节部位就会变形，就是我们看到的很多老年人的腿会变畸形。还有，关节中会出现一些小的碎屑，这些碎屑会卡住关节，所以病人的关节会有被卡住的感觉，而且无法走路。骨关节炎的一个特点是，站立和走路时痛，坐下来休息一会儿就不痛了。但是到了后期，很严重的时候，即使是晚上睡觉时也痛。骨关节炎和天气也有关系，天气变冷时，骨关节炎会加重。

《科学生活》：正常的关节是什么样子的，骨关节炎的关节会发生哪些变化？

何医生：正常的关节里面有软骨，在股骨和胫骨之间有内外两块半月板以及前后交叉韧带等共同组成。在拍X光片时，由于软骨和半月板是不显影的，所以，可以看到关节的骨头之间有两个缝儿，其实里面是有东西的，就是半月板和软骨。但是，当关节发生了一系列的病理改变以后，这条缝隙就没有了。这是怎么回事呢？这是因为关节里面的软骨和半月板被磨掉了。endprint

我们在关节镜下看到好的软骨很光滑、很平整，我们拿一个金属的探头轻轻压这个软骨，感觉到它是有弹性的，放开后很快会恢复形状。当软骨发生早期的退变时，探头压上去时，就会产生凹陷，而且恢复形状很慢，说明软骨发生了软化、出现了早期的退变。再到后期，软骨会变得毛毛糙糙，有缺损，就像水草一样，软骨变成了那种碎屑状的东西。再到后期，软骨就缺掉了，变成了一个个的坑，软骨碎成小块掉到关节腔里去了。再后面，软骨完全没有了，只剩下骨头。这时病人在站立或行走时，关节就会感觉到疼痛。

最常用的检查手段是拍X光片。如果X光片能看出关节有明显改变时，说明已经是很晚期的骨关节炎了。早期的软骨软化通过X光片是看不出来的。一般来说，病人偶尔感觉腿酸、腿痛，但走路还可以的，这时拍X光片一般是看不出来的，这种情况我一般不主张病人去拍片子，因为没有意义。如果是持续疼痛甚至已经有关节畸形了，有O型腿，或者关节伸不直、弯不回去，这种情况拍X光片是有意义的，通过片子可以看到病情发展到什么程度，是不是需要开刀。

《科学生活》：除了膝关节好发骨关节炎，其他哪些部位的关节还好发此病？

何医生：除了膝关节，人体的其他关节也会发生骨关节炎，只不过膝关节比较多而已。很多人手变形，来医院看，问医生是不是类风湿。实际上，绝大部分都不是类风湿，而是骨关节炎。年轻时手用得比较多的或者是冷水用得比较多的，年纪大了就容易发生手指骨关节炎。正常的手指关节中也有关节软骨，关节软骨破坏后就形成指骨骨关节炎。

髋关节也会发生关节炎，也比较常见，许多被误诊为“股骨头坏死”的病人其实根本原因还是骨关节炎。还有踝关节的关节炎，也表现为关节肿大、变形，关节间隙没有了。还有颈椎、腰椎也会发生骨关节炎，一部分人的腰背痛、颈背痛其实是颈椎、腰椎的小关节骨关节炎引起的。

《科学生活》：治疗骨关节炎有哪些方法？

何医生：我这里要提醒大家，到目前为止，骨关节炎是一个被研究得非常透彻的疾病，它的诊断和治疗都是非常规范的。正规医院都是按照中华医学会发表的治疗骨关节炎的规范来治疗。这个病没有任何“一吃就灵没有任何副作用”的特效药。不是像外面有些宣传的小广告那样吃吃中药、打打针、做做按摩就能好。所以大家不要轻信小广告，还是要到正规医院规范地治疗。

第一个治疗，也是最关键的治疗就是非药物治疗。骨关节炎这个病80%～90%的人是不需要手术的，只需要保守治疗，包括非药物治疗和药物治疗。只有不到20%的人需要手术。

非药物治疗非常重要，在疾病的最初阶段，不需要吃药，只需要改变生活方式，适当休息，就可以明显缓解疼痛，甚至好多年不发作。我前面讲了，这个病是受力引起的，所以，得了骨关节炎以后不要盲目锻炼。很多老百姓会陷入一些误区。民间传说关节不好就要多走、多跑，这些都是不对的。有些人去跳舞，跳了两个小时的舞，那骨关节炎肯定会发作。正确的方法是，骨关节炎的病人在发作期，也就是疼痛发作的时候要好好休息，尽量减少活动量。等疼痛好了，再逐渐开始恢复运动，但锻炼要遵循“循序渐进，适可而止”的原则，尽量少爬山，少爬楼梯，少做下蹲动作。推荐做一些非负重的锻炼，比如说游泳、短距离骑脚踏车，或者坐在那里做关节功能锻炼，尽量不要让自身的重量压在关节上面，以减少对关节的伤害。

骨关节炎的病人还可以使用一些支具，支具可以把身体的力量转移到支具上面，但价格偏贵，且效果不确定。还可以在鞋里面垫鞋垫，在鞋跟这个地方，一边垫高一边垫低，这样膝关节的受力就会改变。

还有一点很重要，就是减肥，减轻体重可以明显地改善髋关节、膝关节炎的症状。

《科学生活》：治疗骨关节炎的药物有哪些，该如何选择？

何医生：大家要知道，到目前为止，还没有一种药可以逆转这个病的发展。就像人会变老一样，没有一种药可以返老还童，骨关节炎也是个老化的疾病，所有的药物治疗都只是控制症状，减轻疼痛或延缓病情发展。所以，大家不要相信所谓的秘方。

对骨关节炎病人最有效的实际上是止痛药。止痛药分三种，一是对乙酰氨基酚类药物，比如泰诺林等非处方药，病人购买、使用都很方便，按说明书服用就可以，副作用较小，特别适合疾病早期，疼痛较轻的病人。但是肝脏有毛病的人就不能服用。二是非甾体类消炎药，如双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等，它既有消炎作用又可以镇痛，对于关节骨关节炎这种非细菌性炎症，消除积水效果较好。这是现在临床用的最多的药，但是这类药物也有缺点，就是对胃肠道的副作用比较大。长期吃会引起胃痛、胃出血甚至胃穿孔，所以要在医生指导下用，使用一段时间后要停药，换另外一种药。还有一种药物是阿片类镇痛药，如曲马多这类药，适合于那些胃有毛病的，不能吃其他止痛药的病人。这类药止痛效果很好，但少部分病人服药后有呕吐、嗜睡、便秘等反应，所以也要在医生的指导下，先从小剂量开始使用，慢慢加量。

另外，还有一些如氨基葡萄糖、硫酸软骨素等软骨保护剂，理论上可以缓解骨关节炎的疼痛症状，改善关节功能，延缓骨关节炎的病理过程和疾病进程的作用，而且毒副作用极小，但还缺乏足够的临床证据证实其安全有效。

《科学生活》：有的患者会选择关节内注射的方法，那么，关节内注射的是什么药物呢，这些药物可以起到哪些作用？

何医生：有的患者问，不吃药行不行，可不可以选择打针。当患者吃药效果不好，或者由于胃肠道问题不能吃药时，可以采取注射治疗。有两种注射的药物，一种是激素，就是我们常说的封闭针，这种药可以注射，但不能多，因为激素本身会造成软骨的破坏。注射了激素之后当时的效果很好，但如果长时间注射激素，关节里面的伤病反而会加重。个人经验是在关节肿胀得很厉害、积水很多的时候，注射激素的效果是很好，如果关节不是很肿，就不要注射激素，否则得不偿失。

另外一种注射的药是透明质酸钠，很多病人都在使用。透明质酸钠这种物质本来就是关节里面的原有成分，只不过在患了骨关节炎以后，这种营养成分产生的就少了。通过注射透明质酸钠以补充这类营养成分，同时消炎，缓解疼痛反应。就像机器老化了，加点润滑油，起到一个保养的作用。当然，这个药也只是起到一个短期的作用，只能维持几个月，注射了这个药以后，病人的关节会灵活一些，疼痛会减轻，症状有所缓解。endprint

因为这个病发展得很慢，通过以上讲的这些保守的治疗方法，病程就会拖很长的时间，有的病人因此而终生不需要手术。即使病症还在，会有一些不舒服，不能长时间走路，但不影响病人的生活，有些病人就觉得可以了。

但也有少数人，疾病会加重，吃药、打针都不行，病人哪里都不能去，不能出门，严重影响到了病人的生活质量，这时就需要采取手术治疗。当然，这只是少数病人。

《科学生活》：对于需要手术治疗的骨关节炎患者，有哪些手术方法可以选择，这些方法各自的利弊是什么？

何医生：有几种手术方法。一个是关节镜，对关节进行清理，比如说，关节里有很多碎屑，把半月板磨破掉了，关节卡住不能动，这种情况可以通过关节镜对关节进行清扫，把破的半月板拿掉，关节就可以重新活动了。

还有一种大一点的手术是截骨手术。为了调整骨头的受力方向，把靠近关节的骨头截断改换角度，让关节里好的软骨受力，以减轻关节的疼痛。由于这个手术创伤比较大，恢复时间很长，病人的接受度比较低，适合于年轻、活动量大的病人。

还有用的比较多的手术方法是关节置换，效果也比较好。关节置换是治疗骨关节炎的终极方法，等发展到终末期，所有药物治疗都没有效果时，可以考虑手术进行关节置换。理论上就类似于牙齿磨坏了，做一个“牙套”或换颗“假牙”，只是手术要大一些，但是效果与换假牙一样好。实际上做这种手术的病人很多。现在统计数据来看，美国每年关节置换手术是100万台以上，我们上海每年也将近1万台关节置换的手术。由于关节置换的效果比较好，同时性价比最高，膝关节置换和髋关节置换被评为21世纪最成功的手术。到了疾病晚期如果不做这个手术，病人的生活质量很差，难以行走，生活需要别人服侍，还要长期吃止痛药，药物的副作用还可能造成更严重的后果。做了关节置换手术以后，病人就可以自由活动，进行正常的生活，还可以去旅游，停掉止痛药，生活质量有了很大的提高。所以说，这个手术的性价比很高，而且手术的成功率也很高，10年的有效率在95%以上。但是，做这个手术一定是最后一步的选择，只要有办法可以控制病情，就不需要手术，只有前面的方法都失败了，最后才选择手术治疗。

随着医学技术的提高，关节置换手术的方法也在不断地改进。以膝关节置换为例，随着技术的改进，现在微创的部分置换，如膝关节单髁置换术，开展得越来越多。以前的膝关节置换手术是不管膝关节的哪个部位坏掉了，都是把关节表面全部换掉，创伤大而且很可惜。打个比喻，就像一颗牙坏掉了，但是要把两排牙齿全部换掉，其实是非常可惜的。而单髁置换就只换坏掉的软骨，手术创伤小得多，恢复快得多。好多应该开刀的病人之所以不敢开刀最大的顾虑就是怕痛，实际上，现在技术上的发展使得关节置换更加微创，痛苦比以前明显减小。一般来说，手术后的第二天就可以下地活动。例如，单髁置换只需要开一个小伤口，把磨损的软骨替换掉，而好的软骨和骨头都保留下来，再加上现在手术有非常好的镇痛治疗，手术后的头几天是不痛的，随后康复锻炼的时候有一些轻微疼痛，但可以忍受，术后一个半月以后基本恢复正常。

编辑/苏二endprint