持续胰岛素泵治疗结直肠癌合并2型糖尿病围手术期疗效观察

王雷雷+朱绥+周小爱+钮雁文

[摘要] 目的 观察结直肠癌合并2型糖尿病围手术期采用持续皮下胰岛素泵输注（CSII）控制血糖的临床疗效。方法 选择60例拟行手术治疗的结直肠癌合并2型糖尿病患者，随机分为治疗组和对照组，每组各30例，治疗组采用CSII治疗（CSII组），对照组采用常规多次皮下注射（MSII组）治疗，观察目标血糖达标时间、治疗前后两组血糖值、术中血糖、胰岛素用量、术前准备时间、低血糖发生率、伤口愈合情况、感染发生率住院总时间等临床指标。结果 治疗后两组各点血糖水平明显下降，效果满意。治疗后CSII组餐前血糖、早餐后2 h血糖、睡前血糖均较MSII组低，CSII组血糖达标所用时间、胰岛素用量、术前准备时间、住院总时间、伤口愈合情况及感染发生率均低于MSII组，低血糖发生率、术中血糖两组无明显差异。结论 CSII在结直肠癌合并2型糖尿病患者围手术期中的疗效及安全性方面均优于MSII，值得推广。

[关键词] 胰岛素泵；皮下胰岛素注射；结直肠癌合并2型糖尿病；围手术期

[中图分类号] R619 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0122-03

近年来，随着生活水平的提高和人口老龄化的加剧，我国2型糖尿病发病率逐年升高，其对围手术期的影响也逐渐受到外科医师的重视。结直肠癌术后患者早期存在应激性高血糖及胰岛素抵抗，其发生率约63%[1]。当血糖控制不理想时，患者机体抵抗力下降，切口愈合不良，感染易发且难以控制[2]，且长期高血糖状态对机体的营养状况、吻合口的愈合、消化系统功能的恢复、下肢静脉血栓的形成均有一定的影响[3-5]。相关研究表明，合并糖尿病的患者行结直肠癌根治性手术，其并发症发生率及病死率较非糖尿病患者高5倍左右[6]。因此，围手术期的血糖控制尤为重要。CSII是参照正常人体胰岛B细胞生理性胰岛素分泌方式，不间断24 h的基础胰岛素量输注，使血糖有效达标。本研究通过观察胰岛素泵持续皮下输注在结直肠癌合并2型糖尿病患者围手术期的各临床指标，分析CSII的应用疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月～2013年11月于我院外科就诊并行手术治疗的60例结直肠癌合并2型糖尿病患者。糖尿病诊断严格遵循1999年WHO关于糖尿病的诊断标准，除外糖尿病急性并发症及严重肝肾等功能损坏者，结直肠癌诊断明确，且无远处转移，均行根治性切除术。随机分成CSII组及MSII组，两组各30例。CSII组中男16例，女14例，年龄（60.3±10.2）岁；MSII组中男17例，女13例，年龄（60.5±10.7）岁。两组资料在性别、年龄、BMI、FPG、2hPG、HbA1c等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

CSII组选取美国美敦力公司的快易达712E型号胰岛素泵，采用速效胰岛素类似物门冬胰岛素，持续泵入，胰岛素总量根据患者实际体质量计算得出（体重×0.44U），50%为基础量，50%为三餐前追加量。MSII组采用三餐前门冬胰岛素皮下注射，睡前甘精胰岛素皮下注射。术前术后依据患者血糖水平调整胰岛素用量。血糖控制目标：术前为空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）≤7.8 mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）≤11.1 mmol/L；术后为空腹血糖≤8.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≤10.0mmol/L，血糖≤3.9 mmol/L 为低血糖。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前后空腹、早餐后2 h、中餐后2 h、晚餐后2 h、临睡前血糖值；观察两组患者术中血糖、血糖达标时间、胰岛素日均用量、待手术时间、切口愈合时间、感染发生率、低血糖发生率、住院时间。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，两组并发症发生率比较采用χ2检验，设检验水平α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血糖值比较

CSII组及MSII组均能有效控制血糖，治疗后CSII组及MSII组空腹、早餐后2 h、中餐后2 h、临睡前血糖值均明显下降，差异有显著统计学意义（P<0.05），均达到满意效果；而两组治疗后血糖值相比较，空腹、早餐后2 h、临睡前血糖值有明显差异（t=4.523，P=0.000；t=2.261，P=0.014；t=3.435，P=0.0006），治疗后CSII组较MSII组血糖控制更为满意，更能有效地控制血糖，见表2。

2.2 治疗前后两组相关临床指标比较

CSII组在血糖达标时间、待手术时间、切口愈合时间及住院总时间上明显短于MSII组，且差异有统计学意义（P<0.05）；CSII组感染发生率低于MSII组，差异有统计学意义（P<0.05）；在胰岛素日均用量上，CSII组少于MSII组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组术中血糖、低血糖发生率比较无明显差异（P>0.05），见表3。

3讨论

结直肠癌合并糖尿病患者由于围手术期的焦虑、恐惧等心理因素及手术、创伤、麻醉、疼痛等生理因素的影响，可使患者交感神经兴奋性增加，相应胰岛素拮抗激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增加，造成应激性的高血糖状态及胰岛素抵抗[7]。并且手术可使基础代谢率增加、酮症倾向，加之患者饮食限制，可导致患者血糖波动较大，高血糖状态进一步加重，甚至引起急性代谢紊乱等严重并发症。患者营养状况差，抵抗力下降，切口愈合不良，易于感染甚至导致吻合口漏等严重并发症引起死亡。因此，糖尿病患者围手术期血糖控制十分重要。

随着胰岛素种类及应用方式的多样化，寻找一种能够在围手术期快速、有效、安全地控制血糖的方法，从而尽快手术，减少手术并发症，已成为现在临床医生的迫切要求。持续胰岛素泵皮下注射是目前在所有胰岛素治疗方法中最符合人体生理状态下的胰岛素输注方式[8]，较常规皮下注射胰岛素能更快捷、更有效、更安全地控制血糖。临床医生可依据患者具体情况（身高、体重是否伴有糖尿病并发症等）预先设定胰岛素基础用量，并且可以根据血糖监测情况随时进行微量调整，在进餐前可输注追加剂量，很好地避免了围手术期患者进食不规律所导致的血糖大范围波动，降低了发生低血糖的危险，减少了sommogy效应及黎明现象[9]，达到快速、有效、安全的个体化降糖要求。MSII注射时间不可以任意调整，可出现胰岛素剂量上的叠加，并且存在胰岛素吸收的差异及吸收不良的问题，造成血糖波动大，甚至低血糖。尤其对术后禁食或长期饮食控制的患者，CSII组仅输注基础量就能有效地控制血糖，而MSII组因皮下注射存在吸收差异等原因，血糖高峰与胰岛素高峰并不同步，并且睡前注射胰岛素夜间极易出现低血糖等并发症，这些都不利于糖尿病患者术后的恢复。糖尿病患者使手术耐受性下降，并存在许多慢性并发症和代谢紊乱，易导致患者术后出现器官感染。高血糖可增加机体分解代谢， 造成负氮平衡， 免疫球蛋白和组织蛋白合成能力降低， 组织修复能力减弱， 免疫功能下降致使机体抗感染能力减弱，增加感染机会；高血糖造成渗透性利尿、脱水等，致水电解质失衡失调， 在补液过程中也极易引发急性肺水肿， 增加肺部感染的风险，同时，由于纤维母细胞功能变化，肉芽生长减少，可致使切口和/或吻合口延迟愈合、不愈合甚至裂开。结直肠癌患者术前常伴有排便习惯改变，加之术后早期禁食及肠道菌群失调等因素均可导致胃肠功能紊乱。机体由于糖原储备不足，血糖过高等易产生酮症酸中毒，或者术后未能及时合理地控制血糖，导致低血糖，使体内代谢紊乱更加严重。endprint

本组实验研究结果显示，CSII和MSII虽然均可以使结直肠癌合并糖尿病患者围手术期血糖得到有效控制，但CSII组总体血糖控制优于MSII组，能明显缩短围手术期血糖达标时间、术前准备时间，减少住院天数，更利于保证手术的顺利进行，降低手术风险，该结果与蒋海玉等[10]研究结果一致。CSII方式在并不增加医疗总费用的情况下，使患者更加安全、顺利地渡过围手术期，减少住院时间，使患者受益，因此值得广泛推广。

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（收稿日期：2014-04-02）endprint