呋塞米在输尿管镜钬激光碎石术中的应用

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(青岛大学附属医院泌尿外科，山东 青岛 266003)

呋塞米在输尿管镜钬激光碎石术中的应用

纪建磊，钟修龙，宋英英，毛昕，宋树欣，刘勇

(青岛大学附属医院泌尿外科，山东 青岛 266003)

目的探讨呋塞米在输尿管镜钬激光碎石术中应用预防术后感染的效果。方法2011年1月—2013年6月，选取适合行输尿管镜钬激光碎石术的病人172例，随机分为利尿剂组88例和对照组84例。两组均给予同级别抗生素预防感染，钬激光光纤将结石击碎并通畅引流后，利尿剂组与对照组分别给予呋塞米20 mg和等体积生理盐水静脉推注，术后均置双J管，并留置导尿管充分引流。比较两组术后全身炎症反应综合征(SIRS)发生率。结果利尿剂组与对照组术后SIRS发生率分别为6.8%(6/88)、17.9%(15/84)，差异有显著性(χ2=4.89，P<0.05)。结论应用呋塞米能够减少炎症物质反流，同时抑制细菌及毒素的吸收，从而降低输尿管镜钬激光碎石术后感染发生率。

输尿管结石；碎石术,激光；呋塞米；感染

腔镜手术是泌尿外科重要的手术方式，输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石与开放手术相比优势明显，包括创伤小、出血少、并发症少、恢复快、住院天数短等，而且可以同时处理息肉及黏膜包裹，然而术后感染仍是其常见并发症。本研究旨在探讨呋塞米在输尿管镜钬激光碎石术中应用预防术后感染的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择

2011年1月—2013年6月，选取我科确诊为输尿管结石且无手术禁忌证病人172例，其中男97例，女75例，年龄18～72岁，平均(42.5±15.3)岁。将病人随机分为利尿剂组和对照组，其中利尿剂组88例，对照组84例。

1.2治疗方法

两组病人术前30 min均给予同级别抗生素预防感染，采用静脉复合麻醉，手术取截石位，在输尿管镜可视下，钬激光光纤击碎结石后，利尿剂组立即给予呋塞米20 mg静推，对照组则静推等体积生理盐水。术后患侧输尿管置入双J管，并留置导尿管充分引流。

1.3观察指标

比较两组术后全身炎症反应综合征(SIRS)发生率。同时满足以下条件2条或以上者可诊断为SIRS：体温≥38 ℃或≤36 ℃；心率≥100 min-1；呼吸频率≥20 min-1；白细胞≥12×109/L或≤4×109/L。

1.4统计学处理

2 结 果

利尿剂组中4例输尿管上段结石由于水压漂回肾盏，2例输尿管下段狭窄，输尿管镜难以窥及中段结石，均置入双J管后行体外冲击波碎石治疗。对照组中3例输尿管上段结石漂回肾盏，同前法处理；1例输尿管上段结石因体积大而改行输尿管切开取石术；1例因进镜发现输尿管脓尿，置双J管充分引流后，行体外冲击波碎石术。余手术顺利完成。未出现输尿管穿孔、撕裂等并发症。两组手术时间、结石最大直径、术中冲洗液量、结石位置、碎石成功率比较差异无显著性。利尿剂组术后SIRS发生率显著低于对照组(χ2=4.89，P<0.05)。见表1。经积极抗感染治疗后SIRS病人体温、白细胞计数及中性粒细胞百分比均降至正常，未发生脓毒血症及休克等严重并发症。

表1 两组治疗效果比较

与对照组比较，*χ2=4.89，P<0.05。

3 讨 论

随着腔镜技术的进步及微创手术器械的发展，输尿管镜下钬激光碎石术成为输尿管结石重要的治疗手段，尤其是对于输尿管中下段结石。相比气压弹道碎石，该方法更为安全、有效，有碎石成功率高、术后恢复快、并发症少、住院天数短等优点，对于直径较大的输尿管结石也有良好的治疗效果[1]。

然而，感染仍是输尿管镜钬激光碎石术后较常见的并发症之一。魏武等[2]对294例输尿管结石病人行输尿管镜钬激光碎石术，术后SIRS发生率为12.6%；其中，术前有尿路感染以及结石负荷较大的病人术后SIRS发生率明显增高，而手术时间、性别、年龄等因素对SIRS发生率无显著影响。柳发德等[3]研究表明,术前尿路感染、结石部位、术者经验、结石症状急性发作等都是发生SIRS的高危因素。TROXEL等[4]报道，感染性结石病人行经皮肾镜碎石术后有64%出现发热，而非感染性结石病人仅有24%出现发热，可见，结石成分也是内镜碎石术后感染的重要影响因素。文献报道，感染性结石约占结石总数量的22.6%，细菌是结石基质成分的异质核心和尿石形成的促进物之一，常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌[5-6]。进行碎石治疗时，结石碎裂可能释放本来存在的细菌内毒素和活的细菌，且感染性结石一般体积较大，碎石时间相应延长，肾盂肾盏黏膜充血水肿、受损出血机会增加，细菌及其毒素容易吸收入血。薛蔚等[7]基于上述感染机制，在上尿路结石腔内碎石术后使用呋塞米，结果显示利尿剂应用组SIRS发生率(7.4%)低于对照组(17.7%)，差异有统计学意义。

本研究中两组病人在手术时间、结石最大直径、术中冲洗液量、结石位置及碎石成功率方面差异无显著性，两组间存在可比性。术后利尿剂组SIRS发生率(6.8%)明显低于对照组(17.9%)，差异有显著性。本研究对照组SIRS发生率稍高于文献报道的结果，考虑可能与本组中输尿管中、上段结石比例较高有关。由上述结果可知，呋塞米用于输尿管镜钬激光碎石术可显著降低感染发生率。呋塞米主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对 NaCl 的主动重吸收而导致水、Na+、Cl-排泄增多；同时呋塞米还能扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，从而产生强大的利尿作用。根据此药理机制，可推测呋塞米的利尿作用能够减少炎症物质反流，提高结石碎片物质运动速度，减少与输尿管黏膜接触时间，同时抑制细菌及其毒素的吸收，从而降低术后感染发生率。但是，呋塞米应在击碎结石并通畅引流后使用，以免因产生大量尿液不能下排，加重肾盂积水而损害肾脏；同时若病人存在脱水及电解质紊乱时，应在补足体液及调节电解质的前提下使用，以免脱水加重及电解质紊乱，此类病人应密切监测电解质变化情况。

总之，围手术期诸多因素可能引起钬激光碎石术后感染，如泌尿系感染未控制、器械灭菌不严格、手术区域消毒不彻底、碎石过程中高压灌注冲洗、术后引流不畅等。然而，感染性结石术后细菌及其毒素入血仍是重要的感染途径。在输尿管镜钬激光碎石术中，应严格无菌操作，保持低压灌注，术后通畅引流，同时应用呋塞米，以降低术后感染发生率。

[1] MUGIYA S, OZONO S, NAGATA M, et al. Retrograde endoscopic management of ureteral stones more than 2 cm in size[J]. Urology, 2006,67(6):1164-1168.

[2] 魏武,葛京平,马宏青,等. 输尿管镜下钬激光碎石术后全身炎性反应综合征相关因素分析[J]. 医学研究生学报, 2007,20(5):520-522,531.

[3] 柳发德,周兴祝,吕建林,等. 输尿管镜钬激光碎石术后全身炎性反应综合征12例临床分析[J]. 中国当代医药, 2013,20(14):54-55.

[4] TROXEL S A, LOW R K. Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever[J]. J Urol, 2002,168(4 Pt 1):1348-1351.

[5] 姚剑,顾金华. 上尿路结石的细菌学研究及其临床意义[J]. 中华泌尿外科杂志, 2005,26(8):542-544.

[6] 王方明,张桂铭,官丰菊,等. 经皮肾镜取石术后感染的病原菌及药敏分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2012,27(4):348-351.

[7] 薛蔚,陈奇,平萍,等. 术中应用利尿剂预防上尿路腔内碎石术后感染的临床研究[J]. 临床泌尿外科杂志, 2008,23(7):519-521.

(本文编辑 马伟平)

APPLICATIONOFFUROSEMIDEINURETEROSCOPYWITHHOLMIUMLASERLITHOTRIPSYFORURETERALSTONES

JIJianlei,ZHONGXiulong,SONGYingying,MAOXin,SONGShuxin,LIUYong

(Department of Urology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo assess the efficacy of furosemide in prevention of postoperative infection in patients undergoing ureteroscopy with holmium laser (HLL) lithotripsy.MethodsFrom January 2011 to June 2013, 172 patients suited for ureteroscopy with HLL were enrolled and randomized to two groups as diuretic group (n=88) and control group (n=84). Same grade antibiotics were given to patients in both groups for infection prevention. When the stones were smashed and drained smoothly, intravenous furosemide (20 mg) was given to patient in the diuretic group, and same volume of normal saline to those in the control. A D-J stent and catheter were placed after operation. The incidence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) was compare between the two groups.ResultsThe incidence of SIRS in diuretic group and control group was 6.8% (6/88) versus 17.9% (15/84), the difference was significant (χ2=4.89,P<0.05).ConclusionFurosemide can reduce the reflow of inflammatory substance, and, at the same time, inhibit the absorption of bacteria and toxin, thus decrease postoperative infection after endoscopic holmium laser lithotripsy for ureteral stones.

ureteral calculi; lithotripsy; furosemide; infection

2013-11-02;

2014-04-25

纪建磊(1987-)，男，硕士研究生。

刘勇(1966-)，男，硕士，主任医师，硕士生导师。

R693.4

A

1008-0341(2014)03-0241-03