PFNA与Gamma钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

丁 洪，何应英，陈 彦 (.重庆市北部新区第一人民医院骨科，重庆 400;.重庆市九龙坡区第二人民医院骨科，重庆 40005)

股骨转子间骨折是临床常见的一种复杂骨折，是位于股骨颈基底至股骨小转子之间的骨折，以老年人多发。有关调查显示，有90%以上的股骨转子间骨折为患者年龄70岁以上老人［1］。随着我国人口老龄化的到来，老年股骨转子间骨折的发生率呈逐年上升趋势。目前，手术仍是治疗股骨转子间骨折的主要手段，其治疗原则是加强内固定及术后早期肢体活动。股骨近端防旋加锁髓内钉(PFNA)是在股骨近端加锁髓内钉(PFN)的基础上改良的一种新型髓内固定系统，它在一定程度上克服了髓内固定的不足［2］。但PFNA属新型固定材料，国内应用时间不长，国内报道多为单一疗效评价。为此，笔者观察了PFNA与Gamma钉治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效，并进行了对比分析，旨在进一步探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年8月至2012年8月期间在我院接受治疗的100例老年股骨转子间骨折患者的临床资料。研究纳入标准:①经临床及影像学检查确诊为股骨转子间骨折;②内固定采用的是PFNA或Gamma钉;③年龄均在60岁以上;④生化指标及凝血功能均在正常范围内。排除标准:①病理性及陈旧性骨折;②合并内科疾病，经对症治疗后不能缓解的患者。根据内固定材料不同，将100例患者分为PFNA组和Gamma钉组。PFNA组54例，男25例，女29例;年龄60～75岁33例，75岁以上21例。骨折分型:Ⅰ型12例，Ⅱ型14例，Ⅲ型16例，Ⅳ型12例。Gamma钉组46例，男21例，女25例;年龄60～75岁27例，75岁以上19例。骨折分型:Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例。2组患者年龄分布、性别、骨折分型等方面的差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理 完善各种检查，详细查体，明确骨折分型及移位情况，对伴有合并症患者给予内科积极治疗，高血压患者血压控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖控制在6～9 mmol/L，在确定无呼吸系统感染，且无手术禁忌证后尽早安排手术。

1.2.2 手术方法 2组患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位，在C型臂X线机下行闭合骨折复位，复位满意后，在股骨大转子顶点上方做纵行切口，将筋膜切开，钝性分离臀中肌，显露大转子顶点。Gamma钉组:选择大转子顶点偏内作为进针点，开口器开口后插入导针，在C型臂X线机下确定导针位置，近端扩髓，将Gamma钉旋转进入髓腔，用C型臂X线机观察进钉位置，确定进钉位置满意后，切开外侧皮肤至大转子下，钻入导针至股骨矩上，拧入股骨颈拉力螺钉，然后打入防旋螺钉及远端锁钉。PFNA组:选择大转子顶点稍偏内作为进钉点，常规开髓器开髓，近端扩髓后，将PFNA主钉旋转进入髓腔，在C型臂X线机下调整主钉插入深度及角度。连接瞄准器，插入套筒至股骨外侧皮质，钻入导针至股骨颈内，切开外侧皮肤，沿导针方向打入螺旋刀片，并沿顺时针方向旋转插入器，使螺旋刀片加压骨折端，并锁定，在C型臂X线机透视下，确定固定满意后拧入尾冒，冲洗缝合。

1.2.3 术后处理 2组患者术后均给予心电监护、吸氧、抗生素抗感染等常规处理，卧床期间积极预防泌尿系统感染、深静脉血栓形成、褥疮等并发症。术后第2天指导患者进行股四头肌、小腿三头肌、踝背伸肌等收缩运动，术后1～2周进行髋关节、膝关节运动，2周后，根据患者骨折愈合情况，决定是否扶拐下床，可下床者逐渐进行部分负重锻炼。4周后复查。

1.3 观察指标

观察2组患者不同年龄段手术时间、术中出血量、平均住院时间、骨折愈合时间;全部患者均给予1年以上随访，观察2组患者不同年龄段髋关节功能恢复情况，并进行Harris评分［3］;观察2组患者术后并发症情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验;组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术情况及住院时间比较

PFNA组各年龄段手术时间、术中出血量均明显低于Gamma钉组同年龄段患者(P＜0.05)，而2组间住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 2组患者不同年龄段手术时间、出血量及住院时间()

表1 2组患者不同年龄段手术时间、出血量及住院时间()

*:与同年龄段PFNA组比较，P＜0.05

2.2 2组患者骨折愈合时间及Harris评分

2组患者同年龄段骨折愈合时间比较无显著性差异(P＞0.05);2组60～75岁患者髋关节Harris评分比较无显著差异(P＞0.05)，PFNA组75岁以上患者Harris评分明显高于Gamma钉组(P ＜0.05)，见表2。

表2 2组患者骨折愈合时间及髋关节Harris评分()

表2 2组患者骨折愈合时间及髋关节Harris评分()

*:与 PFNA 组比较，P ＜0.05

2.3 2组患者术后并发症情况

PFNA组各年龄段均未见明显并发症。Gamma钉组60～75岁患者术后拉力螺钉切出1例，股骨干骨折3例，并发症总发生率为19.05%，75岁以上患者术后拉力螺钉切出2例，股骨干骨折3例，并发症总发生率为26.32%。PFNA组术后并发症明显低于Gamma钉组(P＜0.05)。

3 讨论

老年股骨转子间骨折患者内科合并症较多、骨质疏松较为严重，采取髓外固定虽具有动、静力加压作用，在治疗稳定型骨折方面固定效果较佳，但抗旋转能力较差，术后容易发生髋内翻、畸形等并发症，同时手术操作较为复杂，手术时间较长、出血量较多。因此，在治疗老年股骨转子间骨折方面有一定局限性。目前，临床治疗股骨转子间骨折的方法主要有动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)、Gamma钉、PFN、PFNA及人工髋关节置换等［4］。手术及内固定材料的选择不仅要考虑到治疗效果，同时应对手术耐受情况、骨折类型、骨质疏松程度等因素进行综合考虑［5-7］。

多数学者认为，髓内固定系统是治疗老年股骨转子间骨折的一种较佳方案，Gamma钉是临床常用的一种内固定治疗方案，其结构特点符合股骨近端解剖特点及生物力学原理，它结合了髓内固定与滑动加压鹅头钉的优点，具有力臂短、弯矩小等优点，其作用在骨折端的张应力减少，局部加压作用较为直接，且可采用半闭合操作，符合当今微创治疗原则［8］。但固定之后股骨近端所受应力减少，股骨远端所受应力增加，可能会导致股骨干骨折。由于Gamma钉的拉力钉较为粗大，单枚螺钉固定，其抗旋转能力较差，因此，螺钉在股骨头中切割的发生率较高［9］。此外，Gamma钉在手术扩髓时，髓腔血管会遭到破坏，导致手术出血量较多［10］。PFNA是在PFN基础上发展起来的一种新型髓内固定方法，具有可闭合复位、滑动加压、创伤小等优点［11］，其最大特点是由1枚螺旋刀片取代了头颈的2枚螺钉，且增加了头颈螺钉与松质骨的接触面积，术中无需钻孔成形，直接打入股骨头颈内即可，骨量不会丢失，且防旋及防成角的稳定性较好［12］。PFNA主钉的顶端有外翻弧度，与股骨近端的解剖结构有很好的匹配性，在手术过程中主钉可顺利进入髓腔，从而降低该部位劈裂骨折的发生率，且对髓腔血运破坏较小。

李凡等［13］观察了PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨转子间骨折的早期疗效，结果显示，PFNA的手术操作时间、术中出血量等较Gamma钉少，但骨折愈合时间无显著的差异。本研究中，PFNA组各年龄段手术时间、术中出血量均明显低于Gamma钉组同年龄段患者，而2组间住院时间比较均无统计学差异，这与上述研究结果基本一致，提示PFNA与Gamma钉相比具有手术操作简单、创伤小等优点。黄俊等［14］研究显示，Gamma钉与PFNA治疗老年股骨转子间骨折的骨折愈合时间及Harris评分比较无显著差异。本研究中，2组患者同年龄段骨折愈合时间比较无显著差异，这与上述研究结果基本一致，但PFNA组75岁以上患者Harris评分明显高于Gamma钉组，提示PFNA在治疗高龄(75岁以上)股骨转子间骨折方面优于Gamma钉治疗。对于2种方法治疗老年股骨转子间骨折的手术并发症方面，本研究结果显示，2组患者均无术后感染病例，但Gamma钉组各年龄阶段均有拉力螺钉切出及股骨干骨折发生，分析原因可能与Gamma钉抗旋转能力较差，股骨远端所受应力较大等因素有关。FENA组术后并发症明显低于Gamma钉组，这与大多数研究结果基本一致。笔者认为，PFNA治疗老年股骨转子间骨折虽有诸多优点，但也有其局限性，对于PFNA的临床应用也有其限制性，对于髓腔狭窄、股骨干前弓过大及Ⅴ型粉碎性骨折患者应慎用。

综上所述，PFNA治疗老年股骨转子间骨折具有固定牢靠、防旋能力好、手术创伤小、并发症少等优点，且适合各年龄段股骨转子间骨折。

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