结肠癌患者完整结肠系膜切除术的应用价值

孙广伟，李华章，易应良 (.湖北省荣军医院外一科;.中建三局武汉中心医院外科，湖北 武汉 430070)

结肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除范围及淋巴结清扫程度与患者的预后及生存质量关系密切。结肠癌尚缺乏规范化手术方式，完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)作为结肠癌规范化手术的新理念由德国Hohenberger首次提出，并认为该术式更符合肿瘤学特点，可改善患者预后，降低局部复发率，并且不会增加术后并发症发生率［1-3］。目前国内CME在结肠癌手术中的应用尚处于探索阶段，对其疗效及应用价值尚缺乏大样本、多中心随机对照研究。为了探讨CME在结肠癌手术中的应用价值，本研究对CME与传统结肠癌根治术的淋巴结清除数量、围手术期并发症、复发率等情况进行对比分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2010年1月至2012年12月我院收治的68例结肠癌患者作为研究对象，根据手术方式分为CME组(n=34)和对照组(n=34)。CME组接受CME术式，其中男21例，女13例，年龄43～76岁，平均(62.8±12.2)岁。其中病变位于乙状结肠14例，降结肠12例，横结肠5例，升结肠及回盲部3例。采用TNM分期，Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例。对照组行传统结肠癌根治术，其中男20例，女14例，年龄45～78岁，平均(63.2±14.8)岁。病变位于乙状结肠12例，降结肠13例，横结肠6例，升结肠3例。TNMⅠ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。所有患者结肠癌诊断依据病理组织学确诊。2组患者年龄、性别构成、伴随疾病、病变部位、分期等情况均无显著差异，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核同意，所有患者均获得知情同意。

1.2 手术方法

2组患者术前准备相同，均采取仰卧位，气管插管全麻。对照组采用传统结肠癌根治术，行结肠切除并区域淋巴结清扫。CME组采用CME手术治疗，首先沿组织胚胎发育解剖层次锐性分离脏层、壁层筋膜，根据肿瘤位置确定淋巴结清扫范围。按照淋巴转移途径，在彻底分离脏层、壁层筋膜后，清扫区域淋巴结、回流静脉，中央结扎供应血管。

1.3 观察指标及随访

观察术后并发症的发生率，主要包括切口感染、腹腔内感染、肺感染、腹腔积液、吻合口瘘、电解质紊乱等。观察2组手术情况，包括手术时间、淋巴结清扫数目、住院时间、术后肛门排气时间、中转开腹手术例数等。所有患者均接受门诊随访，随访时间为1～3年，主要随访患者生存率及复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

2组患者手术均成功完成，围手术期无死亡病例。CME组与对照组平均手术时间、术后平均住院时间、术后肛门排气时间、术后前3 d引流量、引流管拔除时间分别为(158±38)min、(13.4 ±4.0)d、(2.3 ±0.5)d、(123.3 ±20.5)mL、(12.3 ±2.5)d，与对照组平均手术时间(146±36)min、(13.6±3.4)d、(2.6 ±0.7)d、(112.6 ±21.7)mL、(12.6 ±2.7)d，2 组相比均无显著差异(P＞0.05)。CME组术中出血量(112.3±35.5)mL与对照组(146.6 ±36.7)mL 相比显著差异(P ＜0.05)。

2.2 并发症分析

CME组围手术期并发症共20例次(58.8%)，对照组19例次(55.9%)，2组相比无显著差异(P＞0.05)。其中切口感染、腹腔内感染、肺感染、腹腔积液、电解质紊乱、吻合口瘘的发生率两组均无显著差异(P＞0.05)，见表1。所有并发症均经内科保守治疗痊愈。

2.3 淋巴结清扫数目及复发情况

CME组TNMⅠ期淋巴结清扫数目与对照组相比无显著差异，TNMⅡ期及Ⅲ期均显著多于对照组。CME组3年内未发现复发病例，对照组复发6例，CME组术后复发率显著低于对照组，见表2。对照组3年内死亡2例，CME组无死亡病例。

表2 患者淋巴结清扫数目及结肠癌复发率(，n=34)

表2 患者淋巴结清扫数目及结肠癌复发率(，n=34)

3 讨论

手术是治疗结肠癌的首选方法，手术的标准化和规范化是手术医师所追求的一致理念。CME成为结肠癌根治术的规范化手术理念，推动了结肠癌手术的发展。CME可以达到结肠癌的根治性完整切除，达到系膜和淋巴组织切除的最大化，但并未增加手术风险，甚至术中出血量较传统根治手术有减少趋势［4］。术后短期效果良好，不影响患者康复，是结肠癌外科治疗观念的更新，经多中心前瞻性研究证实后，有可能成为大肠癌手术又一新的手术典范［5］。我院普外科于2010年初开始将CME应用于结肠癌手术，并与传统结肠癌根治术进行随机对照研究。CME主要适用于Ⅰ～Ⅲ期患者［6］。本组研究对象为Dcuke’s A～C期患者，不包括D期患者。因为D期患者有腹腔外转移，多行姑息性手术治疗或保守治疗。

CME是在胚胎及解剖学基础上发展而来的，在脏层筋膜和壁层筋膜之间存在一无血管的疏松组织间隙，CME沿着这一间隙进行锐性分离，可避免损伤内脏器官、血管、神经，避免肠系膜撕裂，充分保护肠系膜的完整性。能够提供更为广泛的手术视野和操作范围，完整切除肿瘤并进行最大范围地淋巴结清扫，并且高位结扎血管根部，减少了出血和肿瘤的播散［7-8］。本组资料显示，CME与传统手术相比在手术时间、术后住院时间、术后胃肠道功能恢复时间、术后引流量等方面均无显著差异，但CME术中出血量显著少于传统手术。另外，2组围手术期并发症无明显差异，这表明CME并不增加结肠癌手术的时间、难度和风险。有前瞻性研究分析了CME联合中心静脉结扎术治疗58例右侧结肠癌患者的疗效，结果表明CME并不增加手术的并发症，并且能提高患者存活率［9-10］。

结肠癌手术淋巴结的清扫范围直接决定了肿瘤的复发和患者预后，本研究发现，CME手术淋巴结清扫数量多于传统手术，尤其是对于Ⅱ、Ⅲ期患者。有研究表明腹腔镜结肠癌切除术与开腹手术相比淋巴结清扫数量无显著差异，但CME显著增加了淋巴结的清扫数量［11-12］。经随访发现CME手术可控制肿瘤的复发，这可能是由于CME肿瘤切除更加彻底、淋巴结清扫范围更加广泛并且阻断肿瘤的血管供应。本组资料中传统手术患者死亡2例，CME组无死亡病例，但由于样本量较少，2者相比无显著差异。在国外，有学者比较了182例腹腔镜与开腹切除术患者的情况，两者在手术出血、术后并发症方面结果相似［13］;也有研究表明，CME与传统开腹手术及腹腔镜手术相比，患者的死亡率无显著差异［14］。

由于样本数量有限，随访时间较短，有关CME在结肠癌患者中的应用价值仍需要大样本、多中心、长时间随访研究。

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