地佐辛对老年患者全麻诱导及拔管期间血流动力学的影响

张 玲，张丽娜，蒋洪宇，张钰瑄

桂林市人民医院麻醉科(广西桂林541002)

心脏作功能力随年龄的增长而降低，老年人在应激时难以承受强度较大的应激［1］。全麻诱导期需力求血流动力学平稳，既减轻气管插管、拔管时的心血管应激反应，同时又防止麻醉药物引起严重循环抑制和缺氧。传统的阿片类药物吗啡、芬太尼在抑制应激反应的同时可导致不同程度的呼吸抑制［2］，地佐辛是一种新型阿片受体激动－拮抗剂，具有良好的镇痛和镇静作用，且临床剂量无明显心血管抑制作用，更易于维持血流动力学的稳定。任鹏程等［3］认为地佐辛能有效地抑制气管插管导致的应激反应。本研究选用地佐辛用于全麻诱导及拔管期。观察患者血流动力学改变，并与芬太尼相比较，旨在探讨合适的麻醉诱导药物，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013年6月－12月60例择期在全麻下行腹部手术(胆囊切除术或胆道探查、胃癌根治术、结肠癌根治术)的患者，年龄均在65岁以上，ASAI－Ⅱ级，其中男性39例，女性21例，年龄65～86岁，平均年龄(73.6±5.7)岁，体质量40～79 kg，平均体质量(65.7±7.8)kg，心、肝、肾等重要脏器功能无明显异常，意识均清楚，排除严重高血压、严重心肺疾患及行两次或两次以上气管插管方成功者，所有患者均由高年资麻醉医师行气管内插管。60例患者采用随机法分为地佐辛组(D组)和芬太尼组(F组)，每组30例，两组患者在性别、年龄、平均体质量和手术时间等一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后常规开放外周静脉通道，使监测 SBP、DBP、HR、ECG、SpO2。D 组于麻醉诱导前5 min静脉滴注地佐辛0.2 mg/kg，诱导时给予咪唑安定0.1 mg/kg，待患者入睡后，给予苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg和依托米酯(乳剂)0.2 mg/kg。F组给予咪唑安定0.1 mg/kg，待患者入睡后，顺序给予苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg、依托米酯(乳剂)0.2 mg/kg和芬太尼4 μg/kg。诱导时间两组均维持在6～10 min，插管前用2%利多卡因2.5 mL行气管内表麻后插管。术中用芬太尼1.5～2 μg/(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，苯磺顺阿曲库铵0.06～0.1 mg/(kg·h)维持麻醉。术毕前30min停用芬太尼和苯磺顺阿曲库铵，术毕前5 min停用丙泊酚。待患者自主呼吸恢复后，用新斯的明1 mg，阿托品0.3 mg静注，拮抗残余肌松，当患者神志清楚，吞咽反射恢复，VT＞6 mL/kg，RR ＞12次/min，吸空气 5 min，SpO2＞94%，且各项生命体征平稳方拔除气管导管。

1.3 观察指标 记录患者基础值(T0)、插管前即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)、插管后10min(T4)、拔管即刻(T5)、拔管后5min(T6)、拔管后10min(T7)各时点SBP，DBP，HR，SpO2，拔管时Ramsay评分(Ramsay镇静评分标准［4］:1=烦躁不安;2=安静合作;3=嗜睡但可听从医生要求;4=嗜睡可唤醒;5=嗜睡反应迟钝;6=嗜睡)，并记录手术时间及手术结束到拔管时间。

1.4 统计分析 采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 拔管时间、Ramsay评分的比较 D组拔管时间短于F组(P＜0.05)、拔管时D组Ramsay评分低于F组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组拔管时间和Ramsay评分比较((±s，n=30)

表1 两组拔管时间和Ramsay评分比较((±s，n=30)

注:与 F组比较，*P ＜0.05

组别 拔管时间(min) Ramsay 评分D 组 8.3 ±2.3* 2.3 ±0.4*9.7 ±2.9 2.6 ±0.5 F组

2.2 血流动力学的比较 在T0时刻，两组SBP、DBP、HR、SpO2组间比较差异无统计学意义;T1时两组患者SBP、DBP、HR均低于其生理值(T0)(P＜0.01)，但F组下降幅度更大，两组比较有显著差异(P＜0.01);在 T2时两组 HR均高于 T0(P＜0.05);在T3时两组SBP、DBP较T0明显偏低(P＜0.05)。在T5时D组SBP、DBP、HR均低于F组，有显著差异(P＜0.01);F组明显高于T0时(P＜0.01);T6、T7时 D 组 SBP、DSP、HR 均低于 F组(P＜0.05);SpO2在 T1、T2、T3、T4、T5各时刻明显高于T0时刻(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

老年患者由于组织、器官结构和功能的退行性变，各脏器储备功能下降，这意味着老年人对应激反应耐受能力下降，在全麻诱导插管和拔管期间，喉镜窥视和气管内插管时，咽喉和气管内感受器受机械刺激，引起交感－肾上腺系统过渡兴奋，儿茶酚胺大量释放，引起血压升高、心率增快、心律失常［5］。如何选择用药，既能抑制应激反应，又能最大限度地减少心血管功能的抑制，就显得尤为重要。

地佐辛是一种新型的阿片受体混合激动－拮抗剂，完全激动K受体，产生脊髓镇痛和轻度镇静［6］、呼吸抑制，部分激动μ受体，镇痛作用比喷他佐辛强，同时也对μ受体有拮抗作用，使其相对于吗啡成瘾性及μ受体相关不良反应(如呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等)减轻，从而改善术后镇痛质量［7］。地佐辛在用药后15 min即有明显镇痛效果，镇痛作用可持续6 h［8］。本实验中，D组在麻醉诱导前5 min静脉滴注地佐辛，加上诱导时间6～10 min，气管插管时已达足够镇痛效应，而且由于地佐辛较轻的心血管抑制效应，使得本组实验在诱导期间SBP、DBP、HR均高于F组，说明地佐辛比芬太尼较少引起严重的循环抑制。老所患者由于机体脂肪的增加，就等于增加了一个麻醉药物和其他脂溶性药物的贮存库，使得脂溶性麻醉药在体内的表观分布容积(Vd)增大，导致药物消除延长［1］，再加上地佐辛的镇痛时效长，手术结束时仍处于地佐辛的有效镇痛时期，这就使得D组在拔管期血流动力学较F组平稳，同时由于地佐辛对μ受体的拮抗作用，使其对呼吸系统无明显抑制，使得D组拔管时间、Ramsay评分低于F组，苏醒质量更高，这与高光洁等［9］实验一致。

表2 麻醉诱导及拔管期间患者生命体征变化(±s)

表2 麻醉诱导及拔管期间患者生命体征变化(±s)

注:与 F 组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与 T0比较，▲P ＜0.05，▲▲P ＜0.01

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SBP D 组 137.4 ±12.5 112.4 ±10.8＊▲▲140.8 ±9.5 129.9 ±9.7▲ 131.6 ±11.9 138.1 ±7.6＊＊134.1 ±8.8*133.5 ±9.9*(mmHg)F组 135.8 ±12.9 105.9 ±11.5▲▲ 139.7 ±11.1 128.8 ±8.7▲ 129.8 ±10.6 149.6 ±10.8▲▲140.1 ±9.7 138.4 ±8.3 DBP D 组 81.7 ±7.8 68.7 ±7.3＊＊▲▲ 82.9 ±6.7 76.9 ±6.2▲ 78.3 ±8.9 81.3 ±4.0＊＊ 78.4 ±6.8*77.9 ±7.2*(mmHg)F组 81.0 ±8.6 63.4 ±6.7▲▲ 83.4 ±5.8 76.0 ±6.3▲ 76.9 ±6.9 86.8 ±5.5▲▲ 83.1 ±7.2 81.4 ±6.9 HR D 组 71.4 ±7.2 66.4 ±6.4＊＊▲▲75.3 ±5.9▲ 68.5 ±5.2 68.4 ±7.1 74.2 ±5.9＊＊ 71.1 ±6.7*69.4 ±6.5*次/min F 组 69.1 ±9.3 62.2 ±5.4▲▲ 74.8 ±6.9▲ 66.4 ±6.1 67.2 ±6.0 82.9 ±5.7▲▲ 74.9 ±7.8▲73.7 ±7.4 SpO2 D 组 96.7 ±0.9 98.8 ±0.6▲▲ 98.9 ±0.6▲▲98.9 ±0.77▲▲99.0 ±0.6 97.5 ±1.1▲▲ 96.9 ±1.0 97.0 ±0.8% F 组 96.8 ±1.0 99.0 ±0.7▲▲ 99.2 ±0.7▲▲99.1 ±0.7▲▲ 99.1 ±0.7 97.4 ±0.9▲▲97.1 ±0.9 96.9 ±0.7

临床上地佐辛主要用于术后镇痛，本研究表明，选择合适的用药时机，地佐辛也可安全用于老年患者的全麻诱导，有效预防心脑血管不良事件的发生，且苏醒质量更高。全麻术中能否全程用地佐辛替代芬太尼类，尚有待进一步探讨。

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