老年非小细胞肺癌的外科治疗分析

徐洪波，肖 勇，霍前伦，吕 斌，宁成栋

安徽医科大学附属六安医院胸心外科(安徽六安237005)

肺癌是当今世界对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤，其发病率和病死率居恶性肿瘤首位［1］，目前人口老龄化加剧，老年肺癌病例不断增加，外科手术治疗仍是治疗肺癌的最好方法之一。老年患者随年龄的增长，器官储备功能逐渐减退，维持生理平衡的能力也会下降［2－3］，合并疾病较多，免疫功能下降，手术耐受等差，风险大，术后并发症亦相应增多，做好围手术期处理非常重要，本文总结我院2010年－2013年手术治疗老年非小细胞肺癌(NSCLC)患者的临床资料，进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例患者男，29例 ，女，9例。年龄是60～77岁，平均(66.3±2.3)岁。吸烟者22例(20支/d以上，30年以上)，合并慢性阻塞性肺病(慢性支气炎，肺气肿，肺心病)15例，合并有高血压病19例，合并有冠心病14例，合并有陈旧性肺结核8例，合并糖尿病10例，患有两种或两种以上患者有13例。病程0～14月，平均2.2月。鳞癌22例(57.9%)，腺癌 11例(29.0%)，鳞腺癌 4例(10.5%)，大细胞癌 1例(2.6%);Ⅰ期 15例(39.5%)，Ⅱ期9例(23.7%)Ⅲa8例(21.1%)IIIb期6例(15.8%)。本组病例中有31例患者因为出现咳嗽，痰中带血，胸闷，胸痛，或伴发关节疼痛就诊，仅7例是因为体检或其它疾病行辅助检查发现患有肺癌。术前对吸烟者予以戒烟1周以上，并辅以雾化吸入，呼吸功能锻炼等措施，合并有肺部感染术前抗感染治疗到正常，合理调整高血压患者的血压，调整冠心病患者使心功能达到最佳状态，本组患者行肺叶切除30例(袖式切除4例)，全肺切除2例，楔形切除6例。所有行肺叶切除、全肺切除均行相应区域的淋巴结系统清扫。并采样送检。术后常规监护，硬膜外或静脉镇痛，吸氧，雾化吸入，拍背咳痰，术后合并肺不张的必要时行纤支镜吸痰，予以抗感染、解痉，祛痰药物应用，以及对合并心血管疾病予以专科药物治疗。对于术中出血多，术后引流量多的患者，根据术后检测结果予以输注红细胞或血浆，同时所有患者加强营养支持。

1.2 方法 回顾性分析38例患者的临床资料，对引起术后并发症的相关可能危险因素进行分析。

1.3 统计方法 采用SPSS16.0软件进行分析对术前的可能危险因素与术后并发症相关性进行分析，有统计学意义纳入logistic回归分析，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

本组38例患者无围手术期死亡病例，术后共发生并发症11例。呼吸系统并发症9例，其中发生支气管哮喘2例，其余7例为肺不张、肺部继发感染。1例患者行气管切开术后好转，4例予以纤维支气管镜吸痰，并予以雾化吸入，抗感染，吸氧等治疗措施后均好转。心血管系统并发症2例，均为心律失常(房颤)引起的急性心功能不全，经保守治疗全部好转。术前单危险因素与术后并发症的分析见表1。

3 讨论

老年人随年龄增加各器官发生退行性变化，机体免疫力低下，对各种刺激应激反应和耐受性均较差。多数老年人常伴有呼吸、心血管系统的慢性疾病。如慢性阻塞肺病(慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺心病)、心脑血管疾病(高血压、冠心病、心律失常)以及糖尿病等［4］，老年人术后并发症明显高于青壮年患者［5］。国内外研究表明，老年非小细胞肺癌患者实施手术治疗，围手术期的死亡率，5年生存率与非老年患者无明显差异，因此对老年患者实施积极的手术具有很大临床意义［6］。

表1 术前单危险因素与术后并发症的分析(n=38)

3.1 手术适应证的选择及术前准备 老年人个体差异较大，只要心肺功能及重要脏器功能能忍受手术，即可进行手术治疗。年龄并非手术绝对禁忌证，对于不吸烟，长期从事重体力劳动者手术指征应放宽。对于长期吸烟者，术前戒烟1～2周，并予以雾化吸入、排痰、呼吸功能锻炼，对于合并冠心病、心律失常等心脏病、糖尿病、高血压均请相关科室指导调查至正常或接近正常水平。对于低蛋白患者给予必要的支持治疗，以增加机体的抵抗力和免疫力。

3.2 手术及术后治疗方法 外科公认的肺癌手术原则是最大限度清除癌组织，最大限度保留正常肺组织及肺功能，手术以追求个体化，合理化原则［7］。以肺叶切除为首选，部分患者可通过袖状切除避免一侧全肺切除，从而保留更多健康肺组织和肺功能，提高患者的生存时间及生活质量。尽力避免做全肺的手术切除，不要过分追求手术根治性。手术操作中要准确、轻柔、快捷，尽力减少余肺搓揉，尽可能缩短手术时间。老年肺癌患者病理类型以鳞癌为主，病情进展相对于年轻人缓慢，远处转移发生迟［8］，根据患者病情及一般状况，术后给予不同剂量及方案的放化疗综合治理，效果良好。本组患者根据术后肿瘤分期采用放化疗等综合治疗，疗效满意。

3.3 术后处理

3.3.1 呼吸系统 手术所致疼痛，患者因麻醉药物的后遗作用，致使胸廓顺应性下降，肺泡通气不足，支气管分泌物增多，咳嗽无力，气道不畅等诸多因素，术后第一天的肺功能可下降至术前的45%以下，术后易出现肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症，尤其术前合并慢支、肺气肿、肺功能低下者。给予静脉镇痛或高位连硬外神经阻滞，加强雾化吸入，鼓励患者咳痰，选用敏感抗生素，并予以祛痰、解痉药物，术后须保持末梢血氧饱和度达90%以上，如血氧低于90%，及时查找原因，根据病情及时处理。每日及时肺部听诊，及时拍床边胸片。如有肺不张、咳痰费力者，及时予以纤支镜下吸痰。鼓励患者早期床边活动，促使肺尽早复张，同时也能减少下肢静脉血栓形成的机会。

3.3.2 心血管系统 老年人心脏功能随年龄增加而减退，一旦有侵入性操作、围术期、肺部感染等创伤，可出现急性心功能不全，常危及老年人生命。老年人心功能不全患者临床症状不典型，有时咳嗽为首发症状，开胸术后患者咳嗽伴有气促、心悸、心率增快、甚至呼吸困难往往误以为手术后创伤，肺功能受损所致，容易耽误病情。本组对术前合并心脏疾患的患者术后补液速度较慢，约30～50滴/min，多补胶体液，必要时可补充红细胞、血浆。因大部分患者术后第一天即进食，输液不要太多;但对有些饮食较差者要及时补充液体量，以免出现低血容量。术前合并高血压、冠心病、心律失常患者术后容易出现心脑血管并发症，因此应积极处理，使血压控制在140～160/90 mmHg以下。对于这些患者术前给予抗高血压、冠心病、心律失常的药物至术日，术晨饮少量水继续口服。术后清醒即恢复术前用药。

3.3.3 糖尿病 对于术前合并糖尿病患者，应用胰岛素将空腹血糖控制在6～8 mmol/L之间，术后应用静脉泵入胰岛素方法使血糖控制在6.0～10 mmol/L，术后3d4～6h监测血糖一次。术后须长期监测血糖，及时调整胰岛素用量及用法。

我们认为，老年肺癌患者年龄不应作为手术禁忌，对于可耐受手术患者，手术治疗仍是首选方法。虽老年患者机体器官退行性变，各脏器功能明显减退，但合理的围术期处理能够降低手术风险，取得较好的临床效果。因老年患者手术风险大，术前一定要全面检查，尽力排除已存在全身转移灶的可能，充分完善的围手术期准备，特别对老年患者原有疾病合理治疗和重要脏器功能调整，严格的适应症掌握，规范的手术方式，术后并发症及时正确处理，均能取得很好的治疗效果。

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