甲氨蝶呤联合米非司酮后行超声监测下清宫术在瘢痕妊娠中的应用分析

李燕华，陆 琳，高迎春，韩 敏，安银华

（四川省绵阳市中心医院妇产科 621000）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是胚胎着床部位在原来剖宫产子宫切口瘢痕处，绒毛组织浸入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长，是一种特殊类型的异位妊娠。占剖宫产并发症的0.045%，占剖宫产后异位妊娠的6.1%。随着剖宫产率的上升，该病的发生率随之升高，如果误诊或延误治疗均会导致手术时大量出血，以致切除患者的子宫，严重降低了患者的生活质量甚至危及患者生命。本研究对10例CSP患者行甲氨喋呤联合米非司酮治疗，待HCG下降，阴道超声提示局部孕囊血供减少后再给予清宫术，取得满意治疗结果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2012年7月至2013年7月收治的经超声科确诊为CSP的患者10例。排除大出血急诊入院患者或院外已行宫腔操作漏刮者。本研究取得所有患者的知情同意。

1.2 诊断标准 根据临床及阴道超声检查诊断GSP主要依据：（1）患者均有剖宫产病史；（2）临床表现：有停经史，或伴有道流血或腹痛；（3）阴道超声检查，以1997年Godin等［1］首次根据GSP的B超影响提出的标准。CSP声像图在超声下表现为两种类型［2］，（1）孕囊型：子宫略大或正常大小，宫腔中上段无孕囊，宫颈内口闭合，子宫峡部尤其前壁下段膨隆，内见孕囊及胚芽，其中1例有心博，彩色多普勒提示孕囊周边及前壁下段肌层相当于剖宫产伤口处血流信号丰富；（2）不规则团块型：子宫体正常大小或稍增大，峡部前壁膨隆增大明显，局部见不均匀混合回声团块，彩色多普勒示光团周边血流。病理诊断标准：手术后将病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP。

1.3 方法 治疗前完善血、尿常规，肝肾功及血人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查，无禁忌证给予氨甲蝶呤和米非司酮联合用药治疗。治疗期间严密监测患者生命体征及阴道流血、腹痛情况。每周复查血常规，肝肾功及阴道超声1次，血HCG 2次，观察孕囊周围血流信号情况及血HCG降低情况。待血HCG开始下降时，患者可出院门诊随访观察。术后常规宫颈注射垂体后叶素12U。氨甲蝶呤总量不超过200mg，米非司酮持续使用至清宫术前1d，总时间不超过1个月。

表1 10例患者处理结果

1.3.1 孕囊型治疗方法 超声介导下穿刺，抽出孕囊中液体，并注射氨甲蝶呤50mg，同时口服米非司酮25mg每天1次。术后3d血HCG无下降或升高者给予肌肉注射氨甲蝶呤50 mg。1周复查血常规，肝肾功正常，再次给予肌肉注射氨甲蝶呤50mg，如此重复，待阴道超声提示孕囊周围血流信号由丰富呈现星点状血流时，或血HCG在500以下时，B超监测确定孕囊位置后，吸管吸出孕囊组织，清宫术时负压在400～500 mm Hg之间，吸出组织送检，以进一步明确诊断。

1.3.2 不规则团块型治疗方法 给予肌肉注射氨甲蝶呤50 mg，同时口服米非司酮25mg每天1次，每周复查血常规，肝肾功未见明显异常，给予肌肉注射氨甲蝶呤50mg，如此重复，待阴道超声提示孕囊周围血流信号呈现星点状，B超监测确定团块位置后，吸管对准部位吸出组织送检，以进一步明确诊断。

2 结 果

患者术中出血5～50mL，均保全子宫，治愈出院，术后8例患者病理均可见妊娠组织，符合临床诊断。有2例患者在药物治疗后孕囊及包块吸收，未行清宫术（表1中第3、7例，用药1个月月经恢复正常）。有1例患者用药5d出现口腔溃疡，给予贝服剂漱口5d后症状好转，无一例出现血象异常或肝肾功能异常的患者。10例患者月经均在1～3个月恢复正常，见表1。

3 讨 论

3.1 氨甲蝶呤与米非司酮作用机制 CSP是一种特殊部位的异位妊娠，其确切病因及发病机制尚不明确。由于子宫峡部肌层薄弱，手术瘢痕部位结缔组织丰富，妊娠后脱模发育不良，孕囊着床时绒毛组织植入肌层或被肌层胎盘组织包绕，因此不适当的处理，使绒毛或胎盘不能及时完全剥离，子宫下段因肌纤维缺乏而不能有效收缩，开放的血窦不能自行闭合，而引发难以控制的大出血危及生命。氨甲蝶呤是一种叶酸拮抗剂，属于抗代谢药物，研究表明滋养叶细胞对氨甲蝶呤高度敏感，应用氨甲蝶呤使滋养叶细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下，1～24h内抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡，妊娠使滋养细胞处于增殖活跃状态，对氨甲蝶呤的抑制作用更加敏感。

米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使绒毛组织发生蜕变，蜕膜组织发生萎缩坏死，导致胚胎死亡，加上氨甲蝶呤的作用，两药通过不同机理，达到了阻止胚胎发育，进而使其萎缩，变性坏死的相同目的。

3.2 CSP的治疗 CSP尚无公认的统一治疗方案，目前的治疗方法分为药物治疗及手术治疗。药物治疗大多采用氨甲蝶呤肌肉注射或孕囊内局部注射氨甲蝶呤、氯化钾等，手术治疗包括清宫术、宫腔镜下病灶切除术、开腹或腔镜下局部病灶切除术、子宫动脉栓塞术等，每种单一治疗方案都有其局限性。由于其病理特点所致的危险性，处理不慎易出现大出血危及生命。

对于确诊的CSP患者如直接给予吸刮术，术中大出血的发生率为76.1%［3］。本院确诊10例CSP患者入院阴道超声诊断孕囊型6例、团块型4例，均提示血流丰富。笔者对孕囊型患者先给与阴道超声下孕囊注射氨甲蝶呤，同时肌肉注射氨甲蝶呤联合口服米非司酮；对团块型患者给于肌肉注射氨甲蝶呤和米非司酮。待血HCG下降，阴道超声提示孕囊或团块周边血流信号由入院时丰富血流变为稀疏点片状血流信号时行清宫术。清宫术负压应控制在400～500mm Hg，在超声引导下吸管口对准团块或孕囊部位吸出组织，如组织体积较大，吸住妊娠物后，慢慢旋转并将吸管退出宫颈口，卵圆钳将之夹出，以免负压过大或用力过猛使切口部位穿孔。对于植入肌层的妊娠组织采用刮宫术，往往不易刮除组织。10例患者通过氨甲蝶呤和米非司酮治疗后，再给予清宫术处理，术中无一例大出血发生，亦无患者行子宫动脉栓塞术或子宫切除。

Hasewaga等［4］报道氨甲蝶呤直接注入孕囊，53.8% 的患者完全康复，但妊娠组织的吸收需要数月的时间，部分患者需要配合进一步的全身多剂量氨甲蝶呤治疗。单一氨甲蝶呤药物治疗的成功率为71%～80%，但血HCG下降慢，妊娠组织吸收长，有时需数月到1年不等［5］，且有大出血和子宫破裂的危险存在，约6%的患者需切除子宫［6］。本研究在药物治疗后，有2例患者完全吸收，1例为孕囊型，血HCG 8 057mIU／mL，孕43d，孕囊大小1.4cm×1.6cm；另1例为包块型，血HCG 448.1mIU／mL，孕60天孕囊3.2cm×3.8cm，用药分别在第4、15天包块明显缩小，1个月后月经来潮，复查B超子宫无异常发现。其余8例患者团块有不同程度缩小但不十分明显，给予适时行超声监测下行清宫术，使血HCG水平使超声检查结果很快恢复正常，缩短了患者检测及随诊时间。

3.3 手术时机选择 CSP药物治疗后清宫术时机的选择目前未见统一标准。有文献报道血HCG＜100、1 000mIU／mL时行清宫手术［7－8］，亦有学者认为清宫术中血HCG值与术中出血无相关性［9］。本研究中有8例在行清宫术前HCG已降至500IU／mL以下，阴道超声检查提示可见星点状血流信号。但有2例患者行清宫术时血 HCG分别为804、2 260mIU／mL，阴道超声检查提示可见星点状血流信号，在患者要求下亦给予清宫术，术中出血未见增多。清宫术时机的选择是否仅需要根据超声检测局部血流信号明显减少而确定，还是需要考虑血HCG值的大小而选择清宫术的时间值得进一步探讨。

Litwicka等［10］提出CSP的治疗原则应以预防大出血，保留子宫、保存生育功能、保障女性健康提高女性生活质量为宗旨。本院对CSP采用氨甲蝶呤联合米非司酮药物治疗，并根据患者具体情况适时选择在超声检测下行清宫术，减少了术中并发症的发生，提高了患者的生活质量及再生育要求。

［1］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar1［J］.Fertil Steril，1997，67：398－400.

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［10］Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy：a review of management options［J］Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23：415－421.