右美托咪定对丙泊酚－瑞芬太尼麻醉下脊柱侧弯矫形术术中唤醒效果的影响

田国平，崔 剑，甯交琳，张 铭，鲁开智

（第三军医大学附属西南医院麻醉科，重庆400038）

脊髓损伤是脊柱侧弯矫形手术少见但危险的并发症，而肢体运动功能是判断脊柱手术中脊髓有无损伤的“金标准”［1］。为准确评判肢体运动功能情况，高质量的唤醒试验在脊柱侧弯矫形术中具有重要的作用。要达到术中快速唤醒，既往多选择清除快和半衰期短的药物维持麻醉，如丙泊酚、瑞芬太尼等短效静脉麻醉药物已广泛应用于骨科及神经外科术中唤醒试验，但仍存在麻醉过深导致苏醒延迟、过浅导致躁动、疼痛、配合欠佳等问题［2］。右美托咪定是一种特异性α2肾上腺素能受体激动药，虽然药物半衰期较长，终末清除半衰期大约为2h，但有较好的镇静、镇痛、抗交感作用，对呼吸的抑制较轻且易唤醒［3－4］。本研究拟观察右美托咪定辅助丙泊酚－瑞芬太尼复合麻醉下用于脊柱侧弯矫形术中唤醒试验的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行脊柱侧弯矫形内固定术患者36例，其中男13例，女23例，年龄11～26岁，体质量30～60kg，ASAⅠ～Ⅱ级，分为右美托咪定组（D组）和生理盐水组（C组），每组18例。两组患者年龄、体质量、性别比和手术时间，麻醉时间差异无统计学意义（P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采用Solar8000M监测仪常规监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和脑电双频指数（BIS）。两组分别于诱导前10min静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：12102634）1μg／kg和等量生理盐水，10min输完。麻醉诱导均依次静脉注射咪达唑仑（宜昌人福药业有限公司，批号：2120801）2mg、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：6120719）1μg／kg、丙泊酚（意大利 Astrazeneca公司，批号：JS578）2mg／kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：12110213）0.2mg／kg，诱导后气管插管，行机械通气，调节潮气量8～10mL，呼吸频率12次／分钟，维持PETCO235～40mm Hg。两组麻醉维持均采用丙泊酚1～2μg／mL、瑞芬太尼2～3ng／mL靶控输注，每隔30min追加顺式阿曲库铵0.1 mg／kg。D组术中持续泵注0.2μg·kg－1·h－1的右美托咪定，根据BP、HR调节丙泊酚、瑞芬太尼输注速率。术中维持脑电双频指数（BIS）在40～60。如果收缩压低于80mm Hg可追加麻黄碱5mg、HR少于50次／分钟可追加阿托品0.2 mg，必要时可重复。以硝酸甘油0～5μg·kg－1·min－1持续静脉泵注行控制性降压（收缩压90～100mm Hg或者高血压患者降低不超过诱导前的30%）。

1.2.2 术中唤醒 两组患者术前均给予唤醒强化训练，要求其在手术唤醒期间能配合医师指令完成脚趾上下活动。两组均在唤醒前20min停用顺式阿曲库铵，降低丙泊酚靶控浓度至1μg／mL，在植入第1根内固定棒时停用所有麻醉药物。同时以手控呼吸代替机械通气，待到自主呼吸恢复后，肌松监测TOF（＋＋＋＋）时，静脉注射（新斯的明2mg联合阿托品1 mg）拮抗残余肌松作用。每30秒呼唤患者姓名1次并要求其做握拳动作。当患者运动其手指后，再要求其活动双足。记录停药到对指令有反应的时间。唤醒试验结束后，静脉注射咪达唑仑2mg、顺式阿曲库铵0.1mg／kg、丙泊酚2μg／mL和瑞芬太尼2ng／mL靶控输注维持麻醉，继续机械通气直到手术结束。

1.2.3 项目观察 （1）麻醉诱导前10min（T1）、诱导后3min（T2）、停药（T3）、唤醒即刻（T4）、加深麻醉后（T5）的 MAP、HR；（2）唤醒时间即从停药至患者能按照指令活动的时间，唤醒成功率以能配合手术医师完成脚趾上下活动的指令为唤醒成功；（3）唤醒期间的躁动情况以Ramsay镇静评分评定及唤醒期间血管活性药的用量。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件及Excel2003软件包进行分析，计量资料以表示，组间、组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

T2与T1比较，各组 MAP、HR均降低（P＜0.05）。术中在硝酸甘油控制性降压的情况下，整个手术期间血压处于较低水平。T3、T4和T5的MAP和HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但T4的硝酸甘油用量组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。两组均成功唤醒，苏醒时间差异无统计学意义（P＞0.05），但唤醒期间的躁动情况有明显差异（P＜0.05），见表1。

图1 两组MAP和HR及硝酸甘油的用量比较

表1 两组唤醒情况的比较（n＝18）

3 讨 论

唤醒试验和神经电生理监测是脊柱矫形手术中监测脊髓功能的常用方法［5］。其中唤醒试验容易实施且不需要特殊的仪器，而体感诱发电位主要监测脊髓后角的感觉传导，但对脊髓前角的损伤敏感性差，而脊髓损伤又常发生在脊髓前角，且运动诱发电位又受到肌肉松弛药的影响，故脊柱手术常采用体感诱发电位联合术中唤醒试验监测脊髓功能。脊柱矫形手术时间长、失血多、创伤重，矫形过程中需要脊柱四周肌肉充分松弛。因此，麻醉选择时既要有一定的深度，又要避免麻醉方法对体感诱发电位产生影响，还要达到较好的唤醒效果。考虑吸入麻醉药对体感诱发电位的影响［6］，还有特发性脊柱侧弯患者是恶性高热的高危人群［7］，而七氟醚就是其中的一项主要诱发因素，故本研究选用了全凭静脉麻醉方法行唤醒试验。

Gmttke等［8］研究表明，脊柱矫形手术患者在丙泊酚－瑞芬太尼复合麻醉下，术中唤醒时间短（9min）。但唤醒试验不仅要求患者能快速苏醒完成指令性的动作，还要强调其唤醒过程的平稳，以避免躯干不自主的剧烈运动威胁脊柱的稳定性。因此，在快速唤醒的同时维持血流动力学的稳定，减少唤醒期间的疼痛和躁动具有重要意义。而右美托咪定通过激动突触前膜α2受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，并终止了疼痛信号的传导；与脊髓内的α2受体结合产生镇痛作用时，又可导致镇静及焦虑缓解。有研究表明，右美托咪定可减少手术期间多种刺激（如气管插管、手术操作、气管拔管等）引起的应激反应，为临床提供稳定的血流动力学状态［9］。本研究也发现，在唤醒期间C组硝酸甘油的用量、躁动发生率要显著大于D组。且右美托咪定对血流动力学的作用受剂量和给药速度的影响。快速给予右美托咪定负荷剂量1μg／kg，可引起短暂的高血压、反射性降低HR。而缓慢给予负荷量，给药时间超过10min，可以减弱这种心血管反应［10］。本研究提前10min给予负荷量，术中小剂量持续泵注，结果表明D组BP稍高于C组、HR稍低于C组，唤醒期间更能维持稳定的HR。此外，右美托咪定还能降低麻醉剂的用药剂量，减少丙泊酚的蓄积，从而加快苏醒时间，虽然右美托咪定消除半衰期较长，但结果表明两组唤醒时间相似。

综上所述，右美托咪定辅助丙泊酚－瑞芬太尼复合麻醉能够快速苏醒，且唤醒期间患者血流动力学平稳，使用血管活性药的用量和躁动的发生率均要少于丙泊酚复合瑞芬太尼患者，具有良好的安全性。

［1］Owen JH.The application of intraoperative monitoring during suegery for spinal deformity ［J］.Spine，1999，24（24）：2649－2662.

［2］Berkenstadt H，Perel A，Hadani M，et al.Monitored anesthesia care using remifentanil and propofol for awake craniotomy［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2001，13（3）：246－250.

［3］李民，张丽萍，吴新民.右美托咪定在临床麻醉中应用的研究进展［J］.中国临床药理学杂志，2007，23（6）：466－470.

［4］Bagatini A，Volquind D，Rosso A，et al.Dexmedetomidine as adjuvant drug for wake－up test during scoliosis correction surgery：case report［J］.Rev Bras Anestesiol，2004，54（2）：247－251.

［5］Raw DA，Bealtie JK，Hunter JM.Anaesthesia for spinal surgery in adults［J］.Br J Anaesth，2003，91（6）：886－904.

［6］Liu EH，Wong HK，Chia CP，et al.Effects of isoflurane and propofol on cartical somatosengory evoked potentials during comparable depth of anaesthesia as guided by bispectral index［J］.Br J Anaesth，2005，94（2）：193－197.

［7］田玉科，陈治军.恶性高热的发病机理及其防治［J］.临床麻醉学杂志，2002，18（1）：56－58.

［8］Crottke O，Dietrich PJ，Wiegels S，et al.Intraoperative wake－up test and postoperative emergence in patients undergoing spinal surgery：a comparison of intravenous and inhaled anaesthetic technipues using shortacting anaesthetics［J］.Anaesth Analg，2004，99（5）：1521－1527.

［9］Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effect of dexznedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haernodynamics and anaesthetic requirements［J］.Drugs R D，2006，7（1）：43－52.

［10］杨伟，邵建林.右美托咪定用于腹腔镜胆囊切除术中的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（1）：47－48.