1 171例舌癌的治疗与预后分析

何升腾，焦晓辉△，刘欧胜，唐瞻贵

（1.哈尔滨医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，哈尔滨150001；2.中南大学口腔医学院口腔颌面外科，长沙410008）

舌癌是口腔颌面部中最常见的口腔癌之一，易发生淋巴结转移，预后较差，临床常采用以手术为主的综合序列治疗。本文通过随访中南大学口腔医学院、哈尔滨医科大学附属口腔医学院的1 171例舌癌病例，分析临床资料，探讨舌癌的治疗方法及其影响预后的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2001～2007年于中南大学口腔医学院、哈尔滨医科大学附属口腔医学院住院的1 171例舌癌患者，其中，男673例，女498例，男女比例1.35∶1.00，年龄25～83岁，平均53.4岁。好发年龄：41～70岁组（897例76.6%），≤40岁组178例，＞40岁组993例。发病时间从2个月到3年，平均1.2年。舌癌好发于舌体部1 013例（86.5%），其中又以舌缘（524例，51.7%）最多见。舌根部为158例（13.5%），舌腹416例（41.1%），舌背73例（7.2%）。临床生长方式以溃疡型609例为多，其次是外生型381例，浸润型181例。临床分期：根据2002年UICC分期标准，Ⅰ期19.6%（230／1 171），Ⅱ期26.0%（305／1 171），Ⅲ期42.9%（502／1 171），Ⅳ期11.4%（134／1 171）。病理分级：根据癌细胞的分化程度分级，以中分化最多见（491例，41.9%），低分化次之（451例，38.5%），高分化最少（229例，19.6%）。

1.2 方法 1 171例患者采用了单纯手术或包含手术在内的放疗或综合治疗方式（手术加手术前后的放、化疗），其中单纯手术272例，手术加放疗393例，综合治疗506例。手术方式包括单纯原发灶切除术和颈淋巴清扫术，下颌骨切除与否及舌切除后的缺损修复视情况决定。调查显示，单纯原发灶切除569例（48.6%），原发灶加下颌骨部分切除602例（51.4%）。皮瓣修复者875例（74.7%）。≤1／3舌切除不修复279例（80.8%），同期皮瓣修复115例（29.2%），其中91.3%（105／115）采用前臂皮瓣修复。1／2舌切除者中，97.1%（567／584）的病例行皮瓣修复，其中前臂皮瓣修复占79.0%（445／567），其他皮瓣修复占21.0%（118／567）。≥2／3舌切除者193例（16.5%）全部行即刻皮瓣修复，以胸大肌瓣修复117例（60.6%）最多，其次是前臂皮瓣61例。对颈淋巴结阴性者行选择性颈清扫术，对颈淋巴结阳性者则行根治性颈清扫术。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用率表示，组间采用χ2检验，Fisher Exact text分析各因素与生存率的关系，多因素分析采用Cox回归模型，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗术后的生存率 1 171例舌癌患者总体3、5年的生存率分别为71.8%（841／1 171）、62.3%（730／1 171）。经5年随访，441例发生死亡，其中死于局部复发253例，死于颈部淋巴结转移138例，死于远处转移31例，死于其他疾病19例。

2.2 影响预后的相关单因素分析

2.2.1 性别、年龄与生存率 男性3年、5年生存率分别为72.5%、62.6%，略高于女性的70.9%、62.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。≤40岁组和＞40岁组患者的3年、5年生存率分别为73.6%、61.8%和71.5%、62.4%，两组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 影响舌癌预后的单因素分析

2.2.2 舌癌发生部位与生存率 舌癌发生部位，见表2。158例舌根癌患者的3年生存率、5年生存率分别为50.6%、37.4%，1 013例舌体癌患者的3年生存率、5年生存率分别为71.8%、62.3%。两组生存率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.3 临床TNM分期与生存率 TNM分期低者的3、5年生存率显著高于TNM分期高者，见表3。

2.2.4 病理分级与生存率 肿瘤分化程度高的患者生存率明显高于分化程度低者，见表1。

2.2.5 淋巴结转移与生存率 526例发生颈淋巴结转移，转移率达44.9%，其3、5年生存率分别为45.4%、29.8%；645例淋巴结未转移者3、5年生存率分别为93.3%、88.8%。淋巴结转移者3、5年生存率显著低于淋巴结未转移者（P＜0.05），见表1。

2.2.6 手术切缘与生存率 手术切缘阳性者417例，术后3、5年生存率分别为34.3%、21.3%，手术切缘阴性者754例，术后的3、5年的生存率分别为92.6%、85.0%，两者差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2.7 治疗方式与生存率 单纯手术患者272例，其3、5年的生存率分别为94.9%、90.4%，综合治疗患者899例，其3、5年的生存率分别为64.8%、53.8%。单纯手术患者的生存率显著高于综合手术，但是由于单纯手术患者一般为临床分期Ⅰ及Ⅱ期者，并不能说明该治疗方式优于综合治疗。

2.2.8 下颌骨切除与否与生存率 保留下颌骨的患者3、5年的生存率分别为74.0%、63.8%，行下颌骨切除术的患者其3、5年生存率分别是69.8%、61.0%。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.9 缺损修复与生存率 875例同期行皮瓣修复，其3、5年生存率分别为78.1%、68.5%。296例未行皮瓣修复者，其3、5年生存率分别为53.4%、44.3%。未行皮瓣修复术的多为Ⅰ、Ⅱ期患者，一般无淋巴结转移，因此不能肯定两者的统计学差异。

表2 舌癌发生部位与生存率的关系［n（%）］

表3 临床TNM分期与生存率的关系

表4 影响舌癌预后的多因素分析

2.3 影响预后的多因素分析 在对舌癌的预后有显著影响的因素如癌变部位、临床分期、细胞分化程度、切缘状况、淋巴结转移等再行Cox回归多因素分析，结果显示：切缘状况与临床分期是影响舌癌预后的独立因素，见表4。

3 讨 论

3.1 舌癌的治疗方式 舌癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤之一，目前以手术为主的综合治疗仍为最有效的治疗方式［1－2］。对于早期病例，单纯手术可取得良好效果，本研究中该组3年及5年生存率达94.9%、90.4%。而对于中晚期的患者，选择什么样手术方式较为复杂，切除范围太小则局部复发率较高，反之如切除范围太大，势必影响患者治疗后的功能恢复和生存质量［3］。目前，采用同期皮瓣修复技术即可确保手术的安全，又可良好地恢复舌体的外形、咀嚼及语言功能，提高了舌癌患者的生存质量。本研究中，97.1%的1／2舌切除者给予了皮瓣修复，多采用前臂皮瓣修复；舌体缺损大于或等于2／3及以上者，全部行皮瓣修复，以胸大肌肌皮瓣最多。

3.2 舌癌预后的相关因素分析 舌癌患者多数死于局部复发和区域淋巴结转移，因此局部控制率对舌癌的预后具有重要意义。本研究对舌癌预后的单因素分析中，舌癌患者的生存率与性别和年龄无关，与以往很多研究结果一致［4－5］。但也有学者认为，舌癌患者，尤其是中晚期的舌癌患者，年龄大的患者生存率远低于年龄小的患者［6］。多数学者认为癌灶的位置越靠后，生存率越低，预后越差［7］。本组病例中舌根癌的生存率明显低于舌体癌，这可能与舌根部癌变发病部位隐蔽，不易察觉，病程相对较长有关。本研究显示，舌癌患者的临床分期愈高，其生存率愈低；同时，癌细胞分化程度愈高，其术后的生存率愈好，很多学者的研究亦证实了这一点［8－10］。这提示对于舌癌早发现，早诊断，早治疗的重要性。

舌癌的治疗以手术为主，其生存率与肿瘤的切除彻底密切相关，因此保证手术切缘的安全性尤为重要。有研究表明，当切除边界距离肿瘤边界小于1cm时，舌癌的生存率明显降低［11］，因此大多数学者建议手术切除范围应为肿瘤边界外1 cm以上［12］。在本资料中，手术切缘阴性者，其术后3年及5年的生存率显著高于手术切缘阳性者。一般而言，舌癌患者出现淋巴结转移的预后差［13］。本研究亦显示，发生淋巴结转移的舌癌患者的生存率较未转移者低，因此对于淋巴结转移者给予根治性颈淋巴结清扫术是必需的，但是对于的颈部N0病例，是否行根治性颈淋巴结清扫术，国内外学者存在争议［4］。邱蔚六［14］认为选择性颈淋巴清扫术适用于N0的病例，治疗性颈淋巴清扫术适用于临床N1～N3病例。

对舌癌预后的多因素分析显示，切缘状况与临床分期是影响舌癌预后的独立因素，多数学者亦有相似的报道［3，8，11－12］。

综上所述，舌癌患者的生存率与发病部位、临床分期、病理分级、手术切缘状况及淋巴结转移相关。因此，早期发现、早期治疗、保证安全的手术边界、必要时行颈淋巴清扫术是舌癌治疗的关键所在，可有效提高远期生存率，同期应用皮瓣整复技术，有利于患者生存质量的提高。

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