老年医院获得性肺炎常见病原体及危险因素分析

丁 洁

(上海市静安区中心医院，上海200040)

患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48 h后发生的各种类型的肺实质炎症称为医院获得性肺炎(HAP)，可由细菌、病毒、真菌、支原体等各种病原体感染所引起，发病率及病死率均较高。老年患者大多数伴有一种或一种以上的基础疾病，急性发病时病情较重，住院时间偏长，有些患者甚至长期卧床，导致免疫功能严重下降，极易发生HAP。随着社会老龄化的不断加剧，以及环境污染、饮食不调等多种因素的影响，需要进行住院治疗的老年患者逐年上升，使得HAP的发生率也随之升高。因此，老年患者HAP的预防及治疗是临床工作者的重点关注问题之一。本次研究对近年来我院老年科住院期间发生HAP的患者进行病原学分析，并初步探讨其危险因素，以期为临床预防HAP及合理用药提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年1月—2013年5月在我院老年科住院治疗期间发生HAP的患者120例作为观察组，均符合美国胸科协会与感染病协会在2005年发布的HAP诊治指南中的诊断标准［1］，且年龄≥65岁;排除入院后48 h内出院或由于各种原因导致的入院后48 h内死亡的患者。另随机抽取同期住院治疗期间未发生HAP的患者120例作为对照组，年龄均≥65岁。

1.2 方法

1.2.1 病原学分析 观察组患者于清晨起床后以无菌生理盐水漱口，用力咳出深部痰液留于无菌标本瓶中，并于1 h内送检验科进行病原菌常规培养及分离试验。其中，进行有创机械通气者使用一次性无菌痰管采集呼吸道深部分泌物，并于30 min内送检验科。连续3次送检均培养出同一病原菌则可判定为致病菌。

1.2.2 危险因素分析 比较观察组及对照组患者一般情况(包括性别构成、平均年龄、平均住院时间)，基础疾病伴随情况(包括呼吸系统、循环系统、消化系统、内分泌系统、神经系统、造血系统等疾病)以及治疗情况(包括治疗措施及创伤性操作等)之间的差异，判断导致老年HAP的可能危险因素。

1.3 统计学处理 采用Excel 2007以及SPSS13．0软件对所有数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(¯x±s)表示，经正态检验呈正态分布后组间比较采用t检验，2组间率的比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病原菌分布 观察组120例患者痰液标本中共分离出153株病原菌，其中革兰阴性菌97株，包括铜绿假单胞菌37株占24．18%，肺炎克雷伯菌26株占16．99%，鲍曼不动杆菌15株占9．80%，大肠埃希菌14株占9．15%，阴沟肠杆菌4株占2．61%，嗜麦芽窄食单胞菌1株占0．65%。革兰阳性菌31株，包括金黄色葡萄球菌18株占11．76%，溶血葡萄球菌6株占3．92%，肺炎链球菌 4株占 2．61%，粪肠球菌 3株占1.96%。真菌25株，位居前三位的病原菌为铜绿假单胞菌(24．18%)、肺炎克雷伯菌(16．99%)以及金黄色葡萄球菌(11．76%)。120例患者中混合感染9例占5．88%。

2.2 危险因素

2.2.1 一般情况及基础疾病伴随情况 观察组患者年龄和住院时间显著大于对照组(P均＜0．01)，吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、心脏病、心力衰竭、慢性肾功能不全、脑卒中、阿尔茨海默病及恶性肿瘤的比例，以及血浆白蛋白和血红蛋白的平均水平均显著高于对照组(P＜0．05或0．01)，见表1。

2.2.2 治疗情况 观察组抗生素使用种类＞2种、留置鼻胃管以及行机械通气的比例均显著高于对照组(P＜0．05或0.01)，见表2。

表1 2组患者一般情况及基础疾病伴随情况比较

表2 2组患者治疗情况比较 例(%)

3 讨 论

相关数据表明［2］，我国HAP的发病率在所有医院感染性疾病中位居前列，为1．3% ～3．4%。尽管病原学分析技术不断进步，抗菌药物的种类及疗效也得到较大幅度的改善，HAP的患病率及病死率仍然维持在较高水平，严重影响着住院患者的预后，尤其是老年住院患者，其肺组织弹性及支气管纤毛上皮运动均明显下降，导致呼吸道对各种病理因素的清除功能减弱，极易发生呼吸道感染，可加重病情甚至导致死亡。因此，明确HAP的病原菌分布及可能的危险因素可有效指导临床合理用药，控制HAP的发生与发展。

对于老年患者肺炎病原菌的检测方法很多，如痰培养、血培养、血清学检查、纤维支气管镜检查、支气管灌洗液培养等，其中最为常用的为痰培养。尽管此种检测方法可能会受呼吸道寄生菌的干扰，但痰培养特异性较高，只要严格按照标本采集和培养的要求，依然可以得出可信的结果，且操作简便、价格便宜，适合大多数患者。本研究中，笔者采用痰培养对120例老年HAP患者的痰液标本进行病原学分析，最终共分离出153株病原菌，其中革兰阴性菌占63．40%，革兰阳性菌占20．26%，真菌占16．34%，位居前三位的病原菌为铜绿假单胞菌(24．18%)、肺炎克雷伯菌(16．99%)以及金黄色葡萄球菌(11．76%)。田甜等［3］对669例HAP老年患者进行痰培养检查，结果显示位居前三位的致病菌分别为铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌;肖明生等［4］的研究中，位居前三位的致病菌分别为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌;而陈劲龙等［5］的研究结果依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。本次研究结果与其他相关报道的致病菌谱相似，但不完全相同，可能与各个研究纳入患者的居住环境、生活习惯、医院施行的抗生素分级管理制度不同等因素有关，但总体来看，革兰阴性菌为HAP的主要致病菌。需要注意的是，近年来铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌以及真菌等感染呈现上升趋势，而且混合感染(即同时感染2个菌种以上)的现象时常发生，给抗生素的使用带来一定挑战性，需引起临床医生的重视。

在老年HAP的可能危险因素方面，笔者比较了确诊为HAP以及同期住院期间未发生HAP的2组患者的一般情况、基础疾病伴随情况以及治疗情况之间的差异。结果显示:①观察组患者年龄和住院时间显著大于对照组，说明年龄越大发生HAP的概率越高，而住院时间越长者，其呼吸道定植菌种类和数量越多，加上长期卧床导致的胸廓活动度下降，肺底部可能存在淤血、水肿等表现，使呼吸道排痰及清除功能减弱，容易受细菌侵犯，导致肺炎。②观察组患者吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、心脏病、心力衰竭、慢性肾功能不全、脑卒中、阿尔茨海默病、恶性肿瘤的比例均显著高于对照组，说明伴有上述基础疾病的老年患者机体本身抵抗力较差，在住院期间发生HAP的风险有增大的趋势。需要注意的是，蛋白质对维持细胞组织修复、更新等生理活动具有重要意义，血浆白蛋白的降低提示患者存在营养不良的情况，或者可能存在器质性疾病，而血红蛋白的减少提示患者存在贫血，本研究中观察组血浆白蛋白、血红蛋白的平均水平均显著低于对照组，说明低蛋白血症、贫血的老年患者更容易发生HAP。③观察组患者抗生素使用种类＞2种、留置鼻胃管和行机械通气的比例均显著高于对照组，广谱抗生素的不合理应用容易导致患者体内菌群失调，甚至引发二重感染，因此尽快进行病原学及耐药分析，选择合适的抗生素极为重要。老年患者的吞咽、咳嗽反射等功能显著下降，长期留置鼻胃管容易导致误吸，使致病菌侵入呼吸道，引发肺炎，因此应注意营养方式的合理安排，且餐后2 h内应尽量保持半卧位姿势，以降低误吸发生率。另外本研究还显示观察组留置导尿管、静脉置管、使用激素或免疫制剂、制酸剂等比例均有高于对照组的趋势，可能由于样本量的不足，还未显现出统计学意义。气管插管或切开后，患者呼吸道屏障功能被破坏，纤毛清除运动削弱，潴留在导管气囊周围的分泌物可伴随着鼻腔内的细菌继续堆积、或者发生下行感染，引发肺炎，本研究中2组患者气管插管或切开但未行机械通气的比例均较低，因此未显现出统计学意义。行机械通气的老年患者由于呼吸道对病原微生物的过滤作用减弱，如果再发生呼吸机装置消毒不严格、医护人员手部携带致病菌等因素，均可导致肺炎的发生。徐轶等［6］研究显示，在接受机械通气10 d时呼吸机相关性肺炎的发生率为6．5%，20 d时为19．0%，而在30 d时可达28．0%，说明接受机械通气是导致老年HAP的可能危险因素之一。

本院老年HAP患者致病菌以革兰阴性菌为主，位居前三位的为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌以及金黄色葡萄球菌;高龄、住院时间长、有吸烟史、伴有心、肺、脑、恶性肿瘤等基础疾病、抗生素使用种类＞2种、留置鼻胃管、行机械通气、血浆白蛋白及血红蛋白水平下降等均是老年HAP的可能危险因素。这些病原菌分布与危险因素会因地理环境、人口流行病学、医院抗生素管理制度等的不同而有所差异，应依据老年HAP的防治原则，结合当地的实际情况制定出合理的方案，以降低HAP的发生率，改善预后。

［1］ American Thoracic Society;Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］．Am JRespir Crit Care Med，2005，171(4):388 －416

［2］ 吴锡林，诸葛毅．老年患者医院获得性肺炎易患因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2013，23(9):2035－2036;2039

［3］ 田甜，刘长庭，方向群，等．老年医院获得性肺炎病原学及预后危险因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2012，22(20):4469－4470

［4］ 肖明生，宋宁燕．高龄老人医院获得性肺炎的病原菌及其耐药性［J］．中国老年学杂志，2010，30(23):3469－3471

［5］ 陈劲龙，刘朝晖，谢长江，等．老年患者医院获得性肺炎病原学及危险因素研究［J］．中国基层医药，2008，15(10):1599－1600

［6］ 徐轶，何礼贤．老年患者医院获得性肺炎的危险因素［J］．上海医学，2007，30(9):660 －664