3例少见痴呆症病例报告

顾超+沈婷+袁灿兴+安红梅+张田丽

（1. 上海中医药大学附属龙华医院神经内科 上海 200032；2. 上海中医医院急诊科 上海 200071）

摘 要 目的：总结桥本脑病、额颞叶痴呆症和麻痹性痴呆症的临床表现，为临床医生诊断这些少见类型的痴呆症提供帮助。方法：分析经临床及相关实验室检查确诊的3例少见类型痴呆症病例的有关临床资料。结果：桥本脑病以局灶性神经功能缺损或精神异常伴有血清抗甲状腺过氧化物酶抗体、脑脊液中蛋白质水平异常为主要特点；额颞叶痴呆症以人格改变、情感变化和举止不当为临床表现，影像学上以额颞叶萎缩为主要特点；麻痹性痴呆症以精神异常起病、进行性智能减退为主要表现，需详细询问个人冶游史、服药史等，阿-罗瞳孔、血清快速血浆反应素试验、血清梅素螺旋体明胶凝集试验以及头颅磁共振成像检查均有助于诊断。结论：对记忆力减退患者需关注相关的伴随症状以及症状出现的先后顺序，详细询问其个人冶游史、服药史等，完善相关实验室检查。

关键词 桥本脑病 额颞叶痴呆症 麻痹性痴呆症

中图分类号：R749.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）17-0001-04

Report for 3 rare dementia cases*

Gu Chao1**， Shen Ting2， Yuan Canxing1， An Hongmei1， Zhang Tianli1

（1. Department of Neurology， Longhua Hospital， Shanghai University of TCM， Shanghai 200032， China；

2. Department of Emergency， Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200071， China）

Abstract Objective： To summarize the clinical characteristics of Hashimotos encephalopathy， front temporal dementia， general paresis of the insane， to help doctors diagnose these rare types of dementia. Methods： Clinical data on 3 patients with rare types of dementia confirmed by clinical and related laboratory were analyzed. Results： Hashimotos encephalopathy is characterized as manifestations of focal neurological deficits or psychological problem with anti-thyroperoxidase antibody， cerebrospinal fluid protein abnormalities， front temporal dementia as personality changes， emotional changes and misbehavior， iconography as dementia in front and temporal， and general paresis of the insane as psychological problem and progressive intelligence. It is important for doctors to ask for some information about personal histories such as history of prostitution， history of medication. Argyll-Robertson pupil， rapid plasma reagin test， Treponema pallidum particle assay of serum and cerebrospinal fluid， head MRI are helpful in the diagnosis of this disease. Conclusion： Its necessary to pay close attention to its accompanying symptoms and the orders of symptom occurrence for some patients with cognitive and memory problems， to carefully ask personal histories above mentioned， and to perfect the relevant laboratory tests.

Key WordS Hashimotos encephalopathy； front temporal dementia； general paresis of the insane

随着人口老龄化加剧，人们对认知功能障碍的关注程度越来越高，对痴呆症的研究力度也在逐步加大。阿尔茨海默病（Alzheimers disease， AD）和血管性痴呆症是老年期痴呆症的最常见类型。然而在临床上还有很多不常见的痴呆症类型，由于它们较少见、临床特征不明显、早期表现易与抑郁症等相混淆，临床误诊率、漏诊率较高。现将我科诊治的3例少见类型痴呆症病例分析报告如下。

桥本脑病（Hashimotos encephalopathy， HE）

病例1

男性，43岁，于2011年6月以“记忆力减退伴性格改变3年、加重1月”入院。

现病史：患者3年前于无明显诱因下逐渐出现记忆力减退、计算力下降、反应迟钝、少言寡语、性格变得内向。当时未予重视，后情况逐渐加重，反应迟钝越发明显，无法与人沟通；生活无法自理，甚至无法自己洗漱及吃饭；行为举止异常，常拿抹布当毛巾、无缘无故砸东西、把钱洒向窗外等；进食不知饥饱。其间曾被诊断为“抑郁症”，给予氟西汀20 mg、qd治疗，但疗效欠佳，后自行停药。后又被诊断为“血管性痴呆症”，给予盐酸多奈哌齐5 mg、qd治疗，症状未见改善，现仍在使用此药治疗。近1个月来，患者喜怒无常、情绪不稳定，自觉头晕、乏力、恶心。不过，无四肢活动不利，无发热，无胸闷、心悸，无大、小便失禁等症状。患者否认各内科疾病史，否认外伤、手术史，否认疫水、疫区接触史。

身体检查：患者神清、精神萎，自发言语少，对答尚切题，反应迟钝，视空间、定向力、计算力和记忆力均减退。血压130/60 mmHg，心、肺无殊。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，眼震（-），颅神经（-）。四肢肌力、肌张力正常，双下肢膝反射（+++），共济（-），右侧Babinski征（+）。《简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination， MMSE）》评分19分，《蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）》评分13分，《阿尔茨海默病评定量表——认知部分（Alzheimers Disease Assessment Scale — Cognitive Subscale， ADAS-Cog）》评分43分。

实验室及辅助检查：

①脑电图：局部可见慢波。

②肌电图：正常。

③甲状腺B超：甲状腺大小尚可，有弥漫性病变，血供丰富，双侧颈部淋巴结反应性肿大。

④甲状腺功能：甲状腺激素，0.11 mIU/L（正常参考值为0.27 ～ 4.2 mIU/L）；血清游离T4，43.09 pmol/L（正常参考值为12 ～ 22 pmol/L）；血清T4，313 nmol/L（正常参考值为66 ～ 181 nmol/L）；血清游离T3，10.16 pmol/L（正常参考值为3.1 ～ 6.8 pmol/L）；血清T3，6.11 ng/ml（正常参考值为0.8 ～ 2.02 ng/ml；血清抗甲状腺过氧化物酶抗体，316 IU/ml（正常参考值为<34 IU/ml）。

⑤头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）：双侧侧脑室旁有多发腔梗灶。

⑥脑脊液检查：脑脊液压力，190 mmH2O；蛋白质，570 mg/L（正常参考值为200 ～ 400 mg/L）；氯化物，123 mmol/L（正常参考值为120 ～ 130 mmol/L）；葡萄糖，4.77 mmol/L（正常参考值为2.8 ～ 4.4 mmol/L）。

诊断为HE。

治疗：经静脉滴注甲泼尼龙1.0 g/d连续冲击治疗5 d、然后逐渐减量，患者病情明显缓解，改口服泼尼松后出院。出院后患者未出现行为举止异常，反应迟钝症状也较入院前改善，但仍有记忆力减退、计算力下降现象。

讨论

HE是一种比较少见的以血清甲状腺抗体水平升高、持续性或波动性神经和精神功能障碍以及对糖皮质激素治疗反应良好为特征的综合征。HE最早于1966年由Brain等[1]描述，后Kothbauer-Margreiter等[2]按照临床表现将其分为两类：一类主要以急性、亚急性反复发作的短暂性神经功能缺损为主，表现为癫痫和意识障碍、甚至昏迷等症状；另一类以精神症状和痴呆症为主要临床表现，可出现痴呆症、反应迟钝、记忆力减退和性格改变等。

目前对HE的发病机制尚未完全了解，但常见患者伴有一些自身免疫疾病，如系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺疾病等，故有学者认为HE与自身免疫异常有关，可能引起脑部血流低灌注或脑水肿和脑播散性脱髓鞘反应。此外，线粒体功能受损也可能导致脑病的发生，其中甲状腺相关抗体与其相关性较大。

HE对糖皮质激素治疗的反应敏感，多数患者预后良好。

关于HE的诊断，一般以神经系统的临床表现、血清抗甲状腺抗体水平升高、脑脊液蛋白水平升高以及头颅CT和MRI显示多发异常密度或信号、但无特异改变，同时能够排除其他脑部疾病后即可诊断[3-4]。

对HE的诊断标准，目前主要为不能解释的发作性和复发性肌阵挛发作、全身性癫痫发作、局灶性神经功能缺损或精神异常，并且包括以下5项中的至少3项：①脑电图异常；②血清抗甲状腺过氧化物酶抗体水平升高；③脑脊液蛋白和（或）寡克隆带水平升高；④对糖皮质激素治疗的反应良好；⑤脑MRI显示异常。

对HE的诊断必须结合临床症状和实验室检查结果。上述病例最初诊断为抑郁症和血管性痴呆症，但仔细观察影像学检查结果后发现与此两病并不相符。有很多病例可能出现复发性肌阵挛发作，使之诊断时的注意力集中在癫痫上。也有病例的意识障碍被当作脑炎治疗。然而在治疗疗效不明显、甚至症状仍在加重的情况下，关注一下甲状腺功能，或许会带来新的启示。

额颞叶痴呆症（front temporal dementia， FTD）

病例2

男性，51岁，于2010年9月因“行为举止异常3年伴记忆减退1年”入院。

现病史：患者3年前因长期上夜班出现性格改变及行为举止异常，少言寡语、情绪不稳定、常由于小事与周围人争执，当时诊断为“精神分裂症”，长期使用抗精神病药物治疗，其间使用过的药物包括利培酮、氟哌噻吨美利曲辛和奥氮平等，但症状没有改善，且情绪变得越发易激惹，经常无故地在公共场所惹事生非。近1年来，患者生活自理能力下降，不知如何洗澡、重复上厕所、站在镜子前数小时不动。最近记忆力减退明显，前说后忘、记不起家人名字，计算力也下降。但患者无四肢活动不利，无发热，无胸闷、心悸，无大、小便失禁等症状，同时否认各内科疾病史，否认外伤、手术史，否认疫水、疫区接触史。

身体检查：患者神清，情绪激动，计算力、定向力和视空间均减退。血压150/100 mmHg，心、肺无殊。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，眼震（-），颅神经（-）。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称、正常，共济（-），病理征均（-）。患者《MMSE》评分为16分，《MoCA》评分为11分，《ADAS-Cog》评分为53分。

实验室及辅助检查：

①头颅MRI：左侧基地区有腔梗灶，左侧额颞叶显示萎缩。

②脑电图：正常。

③其他：血常规、肝和肾功能以及血同型半胱氨酸、叶酸和维生素B12水平均正常；艾滋病、梅毒检查阴性。

诊断为FTD。

治疗：给予盐酸多奈哌齐5 mg、qd联合中医药治疗，患者记忆力减退未进一步加重，情绪稳定。

讨论

FTD为一组影响认知、言语、人格和社会能力的原发性退行性痴呆症，早期人格改变较明显，以人格改变、情感变化和行为举止异常为主要表现，后期才出现记忆力减退等智能变化，神经精神症状与记忆力减退并不同步[5]。由于缺乏特异性的临床检测方法，确诊依赖于组织病理学证据，故FTD患者常就诊于精神科且易被误诊为精神疾病或AD。

FTD目前尚无统一的诊断标准，以下诊断标准可作为参考：①中、老年人（通常50 ～ 60岁）先缓慢出现人格改变、情感变化和举止不当，后逐渐出现行为异常；②存在言语障碍，早期表现为言语减少、词汇贫乏、刻板语言和模仿语言，后出现明显的失语症，但早期计算力保存、记忆力障碍较轻、视空间和定向力相对保存；③晚期出现智能减退、遗忘症、尿便失禁和缄默症等；④CT和MRI检查显示额和（或）颞叶不对称性萎缩；⑤组织病理检查发现Pick小体和Pick细胞。具备上述1 ～ 4项并能排除其他痴呆症，临床上即可诊断为FTD。

因FTD极易被误诊为AD，故更需关注痴呆症与人格改变和情感变化的出现顺序。AD早期出现遗忘症以及视空间、定向力和计算力受损等认知功能障碍，社交能力和个人礼节相对保存；而FTD早期表现为人格改变、言语障碍和行为障碍，空间定向力和记忆力保存尚好，至晚期才出现智能减退和遗忘症等。Kluver-Bucy综合征是FTD早期行为改变的表现，在AD中仅见于晚期。CT和MRI检查有助于AD和FTD的鉴别：对AD可见广泛性脑萎缩，对FTD则显示额和（或）颞叶萎缩。临床确诊还需组织病理学检查。

麻痹性痴呆症（general paresis of the insane， GPI）

病例3

男性，46岁，于2011年11月因“行走不稳伴行为举止异常3月、加重1周”入院。

现病史：3个月前与人争吵后出现行为举止异常，经常语无伦次、喜怒无常、情绪激动，常因琐事与旁人争吵，同时行走不稳，自觉头晕较明显，行走时常跌倒。近1周来，患者症状加重，无法行走、需搀扶，记忆力明显减退、不认识周围人，计算力下降、不能购物，反应迟钝、动作缓慢。不过，无发热，无胸闷、心悸，无大、小便失禁等症状。患者有高血压病史3年，不规则使用苯磺酸氨氯地平5 mg、qd治疗，血压控制情况不详。患者否认外伤、手术史，否认疫水、疫区接触史，但有吸烟、饮酒史30年，每日吸烟1包、饮酒半斤白酒。患者有冶游史，无吸毒史。

身体检查：患者神清、精神萎，反应迟钝，视空间、定向力、计算力和记忆力均减退。血压130/60 mmHg，心、肺无殊。双侧瞳孔不等大，左侧2.0 mm、右侧1.5 mm，对光反射减弱，眼震（-），颅神经（-）。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称正常，病理征均（-）。《MMSE》评分为16分，《MoCA》评分为11分，《ADAS-Cog》评分为59分。

实验室及辅助检查：

①性病实验室检查：血清甲苯胺红凝集试验阳性，血清梅毒螺旋体明胶凝集试验阳性。

②脑脊液检查：脑脊液压力，330 mmH2O；蛋白质，610 mg/L；氯化物，129 mmol/L；葡萄糖，4.17 mmol/L。

③脑电图：见散在中-高波幅θ波，余呈轻度异常。

④头颅MRI：右侧基底节区有腔梗灶，脑萎缩。

诊断为GPI。

治疗：先用泼尼松10 mg、qd治疗3 d，然后使用经静脉滴注青霉素2 400万IU、q4h治疗14 d，同时联合改善脑代谢等药物对症治疗。3个月后，患者脑脊液中的细胞计数和蛋白质水平恢复正常，血清梅毒抗体滴度下降，《MMSE》评分为23分，行走较前稳健，少有行为举止异常且情绪稳定；6个月后，已无行为举止异常，可正常生活、工作。

讨论

GPI是一种实质性神经梅毒，由梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统所致，但因在早期缺乏特异性的临床表现，容易漏诊和误诊[6]。有关报道认为，神经梅毒的误诊率达47%[7]。由于临床不多见，绝大多数患者又不会主动供述冶游史，故误诊率较高。根据临床表现，GPI比较容易被误诊为AD、精神分裂症或脑梗死。鉴于冶游史是神经梅毒感染的主要途径，所以对病史的询问应仔细。对以精神异常或进行性智能减退起病的患者，须常规检测梅毒。此外，阿-罗瞳孔、血清快速血浆反应素试验和血清梅毒螺旋体明胶凝集试验以及头颅MRI检查均有助于鉴别GPI。

GPI仍以青霉素治疗为主[8]，但大脑损伤的范围及程度决定了治疗的效果，炎症反应引起的大脑功能损害较易治疗，但在螺旋体感染较严重并破坏了较多的神经元时，即使控制了感染，大脑功能也将无法恢复。因此，及早救治非常重要，而明确诊断则是基础。

目前国内尚无统一的GPI诊断标准，以下几点可供诊断时参考：①发病前有性乱交、艾滋病和梅毒感染史；②临床上以智能障碍、精神异常和神经系统损害为主要表现；③梅毒血清学检查阳性，脑脊液中的细胞计数和蛋白质水平异常，血清梅毒螺旋体明胶凝集试验呈阳性；④头颅MRI检查显示脑萎缩，脑电图检查呈广泛中-高幅慢波；⑤痴呆症评估量表（如《MMSE》、《MoCA》等）评分显示为痴呆症患者。

参考文献

Brain L， Jellinek EH， Ball K. Hashimotos disease and encephalopathy [J]. Lancet， 1966， 2（7462）： 512-514.

Kothbauer-Margreiter I， Sturzenegger M， Komor J， et al. Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis： diagnosis and treatment [J]. J Neurol， 1996， 243（8）： 585-593.

刘丽， 张朝东. 桥本脑病的临床分析[J]. 中风与神经疾病杂志， 2009， 26（1）： 77-80.

张俊湖， 滕伟禹. 桥本氏脑病[J]. 国际神经病学神经外科学杂志， 2007， 34（2）： 154-157.

Piguet O， Hornberger M， Mioshi E， et al. Behavioural-variant frontotemporal dementia： diagnosis， clinical staging， and management [J]. Lancet Neurol， 2011， 10（2）： 162-172.

杨渝， 陆正齐， 胡学强， 等. 36例神经梅毒的临床特点及诊断分析[J]. 中华神经医学杂志， 2009， 8（5）： 500-504.

邹蓉， 李洵桦. 神经梅毒6例临床分析[J]. 中国神经精神疾病杂志， 2002， 28（5）： 375-376.

李大年， 迟兆富， 陆伟， 等. 现代神经内科学[M]. 济南： 山东科学技术出版社， 2002： 422-425.

（收稿日期：2014-06-16）