胫骨超远端解剖型髓内钉与胫骨远端内侧锁定加压钢板治疗胫骨下段骨折比较研究

2014-09-24董爱军

中国医学创新 2014年22期

董爱军

【摘要】目的：探讨胫骨超远端解剖型髓内钉与胫骨远端内侧锁定加压板治疗胫骨下段骨折的手术创伤、并发症及手术效果。方法：对46例胫腓骨下段骨折行内固定术，随机数字表法分为两组，A组22例，行闭合复位、胫骨超远端解剖型髓内钉内固定；B组24例，行闭合复位、经皮锁定加压钢板内固定。对两组手术创伤、围手术期并发症和术后功能情况进行比较。结果：所有患者平均随访22.9个月。两组的切口长度、手术时间比较差异有统计学意义（P<0.05），A组平均手术切口长度较B组短，手术时间短。两组术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、切口并发症和末次随访Johner-Wruhs评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对于胫骨下段骨折，采用闭合复位、胫骨超远端解剖型髓内钉与胫骨远端内侧锁定加压板治疗是有效的可行的，均可以减少手术再创伤，愈合率高，恢复快。

【关键词】胫骨下段骨折；闭合复位；内固定；胫骨超远端解剖型髓内钉；胫骨远端内侧锁定加压钢板

【Abstract】 Objective： To compare the outcome of ultru distal interlocking intramedullary nail and medial distal tibial locking compression plate in the treatment of distal tibial fracture. Method： This study reviewed 56 cases of distal tibial fracture . The patients were divided into two groups， ultru distal interlocking intramedullary nail group（group A） in 27 cases， medial distal tibial locking compression plate group（group B） in 29 cases， according to surgical methods. The clinical data of surgical trauma， complications and postoperative function of the two groups were compared. Result： The patients were followed up for 18-30 months （22.9 months on average）. The length of incision and the mean operation time of the two groups were different significantly（P<0.05）. The group A took advantages of 1ess length of incision and the less operation time over the group B. The mean postoperative hospital stay， Johner-Wruhs scores， the incision complications and the time of fracture healing of the two groups were comparable in aspect of general data（P>0.05）. Conclusion： For the distal tibial fracture with closed reduction， ultru distal interlocking intramedullary nail and medial distal tibial locking compression plate can provide a firm fixation and reduce the post-traumatic wounds of the surgery with low complication rate. They are effective and feasible in treatment of the distal tibial fracture.

【Key words】 Distal tibial fracture； Closed reduction； Internal fixation； Ultru distal interlocking intramedullary nail； Medial distal tibial locking compression plate

First-authors address： Laiyuan Hospital of Baoding City， Laiyuan 074300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.050

胫骨下段骨折后因软组织少，其血运较差，骨折愈合慢，追求骨折解剖复位往往需要切开骨折处，必然加重局部血运的破坏。闭合复位内固定也已达成共识，不切开骨折处，可最大限度保护骨折局部血运，减少医源性干扰。笔者进行了前瞻性研究，自2009年3月-2013年12月对46例胫腓骨下段骨折分别采用胫骨超远端解剖型髓内钉或胫骨远端内侧锁定加压钢板闭合复位治疗，并进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例胫腓骨下段骨折患者随机数字表法分为A、B两组，A组22例，B组24例。入选标准：胫骨干下段闭合性骨折（以胫骨中下l/3交界处以下，踝上5 cm界定），伴或不伴有腓骨骨折，不伴有神经损伤，无其他重要脏器损伤。A组男16例，女6例，平均年龄（35.6±6.5）岁；致伤原因：扭伤4例，摔伤8例，车祸伤9例，其他1例；骨折按AO分型：A型7例，B型9例，C型6例。B组男17例，女7例，平均年龄（37.3±8.4）岁；致伤原因：扭伤4例，摔伤11例，车祸伤7例，其他2例；骨折按AO分型：A型6例，B型11例，C型7例。两组年龄、致伤原因、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者入院后均行外固定、冰敷、消肿治疗。一般在肢体肿胀消退7～10 d、无手术禁忌证的情况下行手术治疗。endprint

1.2 手术方法采用A、B交替方式选择手术方案。A组采用闭合复位、胫骨超远端解剖型髓内钉内固定，B组采用闭合复位、锁定加压钢板内固定。均由同一组医师完成手术，并由笔者定期随访。

1.2.1 A组手术在硬件膜外麻醉或腰硬联合麻醉下进行，使用止血带，屈髋屈膝，取髌下正中切口，切开髌腱，于胫骨平台关节面前缘下方1 cm、偏内0.5 cm处以开髓器开髓，牵引骨折，用髓腔复位器复位，可用点状复位钳协助复位，透视复位良好及髓腔复位器位置良好，置入导针，逐渐扩髓，每次增加0.5 mm，扩至比选用髓内钉大1 mm时停止，植入合适大小胫骨超远端解剖型髓内钉，钉尖尽量接近胫骨远端关节面。安装瞄准器锁入远近端锁定。

1.2.2 B组手术在硬件膜外麻醉或腰硬联合麻醉下进行，使用止血带，选择合适长度的胫骨远端内侧锁定加压钢板，自内踝前方取长约3 cm纵行切口，注意保护大隐静脉及隐神经，用骨膜剥离器沿胫骨远端向近端潜行剥离，在骨膜外形成隧道，皮下插入接骨板。牵引复位胫骨骨折，骨折处不必显露，必要时可使用点状复位钳经皮外钳夹骨折端辅助复位，X线透视确定位置满意后，上下各固定3或4枚锁定螺钉。如果为横形骨折可以使用加压螺钉，如果是斜形、螺旋形、粉碎性骨折，不必强行加压。

1.3 观察指标观察手术时间、术中出血量、切口长度、术中透视次数、住院时间；术后随访骨折复位情况、术后下地负重时间、术后骨折临床愈合时间、并发症情况、Johner-Wruhs评分[1]。

1.4 统计学处理数据使用SPSS 12.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料的比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，时间8～36个月。A组解剖复位11例，B组14例。A组1例骨折延迟愈合，B组1例皮肤切口延迟愈合。末次随访时疗效按Johner-Wruhs评分标准评定，A组优14例，良6例，可2例，优良率90.9%；B组优15例，良7例，可2例，优良率91.6%。A组平均手术切口长度较B组短，手术时间短。两组在手术出血量，住院时间，骨折愈合时间，切口并发症和末次随访Johner-Wruhs评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

胫骨的血液供应来自髓内和骨膜两部分。对于正常解剖结构来说髓内血供是主要的，但对于骨折创伤，骨膜的血液供应变为主要的血供[2]，提供骨折愈合过程所需要的血运。胫骨下段软组织覆盖少，血运较差，加上因此伤后容易发生局部血运障碍，并进一步使骨折难以愈合且容易感染。骨折后如果行切开复位内固定，需要一定的骨膜剥离，对骨的血运造成破坏，同时清除对骨折愈合有利的断端血肿，术后骨折愈合的时间延长。出现骨折不愈合及感染的概率增大[3-5]。采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折既体现了微创技术，又达到了生物学固定的目的[6]，胫骨远端内侧锁定加压钢板闭合复位内固定治疗胫骨远端骨折属于MIPPO技术，不切开骨折断端的软组织，减少了骨折断端的骨膜剥离，保护了骨折局部的血运，已在临床广泛应用[7-9]。间接复位是通过纵向牵引力，使胫骨长度恢复，而在骨膜紧张后骨折端周围的软组织可形成一个软组织夹板的作用，同时可矫正骨折端的旋转。锁定加压接骨板是内置固定架系统的进一步发展，能同时用普通螺钉和锁定螺钉。其组合锁定钉和接骨板的角度锁定设计使接骨板、螺钉和骨牢固地连接成一体。锁定加压接骨板具有成角稳定性，减少了对其下方的骨膜及骨质压力，保护了骨折断端的血运，有利于外骨痂的形成，促进骨折的愈合。螺钉与接骨板锁定结合后的钉板结构能够带来更好的整体稳定性，形成一种内支架固定机制。由于有成角稳定性，可使骨折在复位固定后不易产生骨折复位丢失的情况，特别是对于骨质疏松的老年患者不容易出现螺钉的松动而导致复位固定失败。胫骨远端内侧锁定加压接骨板远端特殊的形状适合胫骨远端内侧的解剖，使接骨板和胫骨贴合相对较满意，减少了对重新塑形，有利于保护接骨板的结构稳定性，且可向不同方向锁定螺钉，并排锁定螺钉节省了垂直空间，更适用于累及关节的胫骨远端骨折，邹剑等[10]报道经皮固定不切开骨折端复位往往达不到解剖复位，因而减少了的对和面积。从理论上讲，生物学固定是不追求解剖复位的，李鹏等[11]报道可使用点状复位钳辅助复位，以促进骨折断端的接触。由于闭合复位需要术中透视，手术时间相对较长，但平均术中出血量少、切口长度短、住院时间短、骨折临床愈合时间短、下地负重时间早、术后并发症发生率低、术后Johner-Wruhs评分优良率高。传统胫骨交锁髓内钉的应用可以用治疗于大部分胫骨干骨折，对于胫骨下段骨折尤其是离踝关节较近的骨折，骨折远端往往只能锁1枚锁定，稳定性差[12]，髓内钉远端锁钉也很难避开骨折线，其应用也存在局限性[13]。最近开始应用的胫骨超远端解剖型髓内钉治疗胫骨下l/3骨折具有一定的优势，与传统交锁髓内钉比，胫骨超远端解剖型髓内钉结构设计更适合胫骨下段骨折，远端锁钉孔近侧缘至髓内钉尖端距离更小，这扩大了交锁髓内钉治疗胫骨骨折向远端延伸的范围，有报道称可用于骨折线下端距离胫骨远端关节面的最小距离为3.5 mm的骨折[14]。突破了传统髓内钉只能固定距胫骨端关节面50 mm以上骨折的范围，提高了髓内钉在该处骨折的稳定性，李欢等[15]通过尸体胫骨作生物力学实验发现比胫骨远端解剖型钢板强度高5%～30%，刚度高10%～20%，应力遮挡少60%～80%，承载能力提高20%左右，对于偏近端的骨折，胫骨超远端解剖型髓内钉更为实用。所以，胫骨下段骨折采用闭合复位、胫骨远端内侧锁定板或胫骨超远端解剖型髓内钉内固定治疗在并发症和术后疗效相比较，均可作为胫骨下段闭合性骨折有效治疗方法。

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（收稿日期：2014-05-27）（本文编辑：王宇）endprint