品管圈在老年住院患者口服给药问题中的实践与效果分析

刘 欢，邓 霞，秦 燕，吴咏梅，夏 莘，曾 颖

（重庆市第三人民医院老年病科 400014）

按世界卫生组织（WHO）界定，发展中国家年满60岁即为老年人。老年患者普遍存在一人多病的现象，需长期服药，且用药的种类多。口服药物由于给药途径方便、安全，是治疗老年患者慢性疾病的主要给药方法。由于老年人认知功能明显减退，常出现漏服、误服药物的现象，以致影响治疗的效果及增加用药风险［1］。患者安全是近年来全球最为关注的公共卫生问题，而给药差错是影响患者安全最突出的问题之一［2］。给药差错是指患者实际接收的药物与医嘱之间存在差异，包括给患者提供错误的药物、错误的剂型、错误的剂量和错误的给药时间等，是可以避免的事件［3］。WHO公布全球1／3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理的用药，其中给药差错约占医疗差错的20%［4］。它不仅给患者造成严重的后果，也导致医疗费用支出增加［5］。近几年来，医保、新农合的报销比例增加，人们的健康意识逐步提高，人口老龄化、多病长期生存等因素，使我国住院老年患者口服用药的种类和数量都有显著的增长，给临床安全用药提出了挑战［6］。

品管圈（QCC）系由工作在同一现场的人员组成的品管小组，自觉进行品质管理，在自我启发和相互启发的原则下，灵活运用各种统计方法，以全员参与的方式不断进行完善及改进自己实际工作的活动［7］。它是一种运用群体智慧、团队精神、集体力量的改进程序［8］。本科于2013年3～8月以“减少老年住院患者口服给药问题”为主题开展了QCC活动，在全科护士齐心协作下，取得显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取开展QCC活动前6个月（2012年9月至2013年2月）入住本科60岁以上患者1 115例为对照组，开展QCC活动期间入住本科60岁以上患者1 143例为观察组。两组在性别、年龄、文化程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），资料来源于本科2012年9月至2013年8月《护理不良事件报告登记本》，比较QCC活动前后口服给药差错的发生率。

1.2 方法

1.2.1 QCC组建 近年来国内不断有医院引入全面质量管理和QCC活动，尤其是护理部门开展此项活动较多且效果良好［9］。2013年3月本科采取自愿报名的方式，选举产生了1名圈长（由本科护理安全质控组组长担任），1名辅导员（由护士长担任），6名圈员，并讨论制定了相应的职责。由于是首次成立QCC，本科组织了形式多样的QCC知识的学习与培训，来提高圈员的实际应用能力。

1.2.2 主题选定与计划拟定 针对本科目前存在并需要解决的问题进行分析讨论，提出了5个候选主题，将所收集到的主题由全体成员进行评分，从上级政策（没听说过、偶尔告知、常常提醒），可行性（不可行、较可行、可行），迫切性（半年后再说、下次解决、尽快解决）及圈能力（需要多部门配合、需要一个部门配合、自行能解决）4个方面分别按1、3、5分进行评分，5分最高，1分最低，最高分数者确定为本期QCC的主题，最后选定“降低老年患者口服给药差错的发生率”为本期主题。本科以周为单位，按时间顺序用“甘特图”绘制活动计划书，并详细拟订了各个步骤所需的时间、活动日程与相应工作安排，并对活动进度及时监控与反馈，由圈长控管活动进度。

1.2.3 现状把握 2012年9月至2013年2月本科发生的老年患者口服给药差错共22例。发生的原因包括：患者身份识别错误9例（40%），药品管理不规范6例（27%），未严格执行查对制度3例（14%），漏服2例（9%），未及时执行医嘱1例（5%），护士责任心不强1例（5%）。将以上数据绘制柏拉图，根据帕累托80／20法则（即在任何特定群体中，重要的因子通常只占少数，而不重要的因子则占多数，因此只要能控制具有重要性的少数因子即能控制全局）［10］，将患者身份识别错误、药品管理不规范及未严格执行查对制度作为本期QCC重点改善的项目。

1.2.4 目标确定 老年患者口服给药差错发生率＝口服给药差错发生例数（22例）÷该期住院老年患者总例数（1 115例）＝2%；根据目标值设定公式［11］，目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）＝2%－2%×81.8%×50%＝1.2%；根据计算结果，通过QCC活动，本科老年患者口服给药差错的发生率应由原来的2%降至1.2%。

1.2.5 解析给药错误原因 发现导致差错的主要问题后，通过细化工作环节中可能存在的问题，查找导致给药错误的主要原因。患者身份识别错误方面主要是未询问患者名字和看腕带，早上忙且同时发几个患者的药及发药时有外界干扰等原因；没有严格执行查对制度方面主要为年轻护士缺乏风险意识及老年患者口服药种类多，护士工作忙、赶时间等原因；药品管理不规范方面为老年患者口服药过多，老年患者入院时对自带药未重视及护士未认识到某些口服药的特殊性、危害性。

1.2.6 制定方案 根据分析得出的主要原因，全体圈员多次讨论，对身份识别错误、未严格执行查对制度及药品管理不规范3个要因分别提出了3个真因及相应的解决方案；从可行性、效果性、自主性等指标对每项对策进行了评价。评价方式：优5分，可3分，差1分，共8人参加评分，总分108分，以上判定为实行对策。通过计算总分共入选严格执行查对制度、加强年轻护士的培训及严格执行药品管理制度3项为实施对策。

1.2.7 实施措施 对策一：严格执行查对制度，其问题点为患者口服药多，中夜班人少导致护士给药时未询问患者名字和看腕带；所以首先分析查对制度未落实的原因，其次，将口服给药落实到各班职责中，落实查对制度；做到发药到手，服药到口，服后再走。对策二：加强年轻护士培训，对全科低年资护士进行安全风险意识的培训，组织操作能手演示口服给药的发药流程。对策三：严格执行药品管理制度，其问题点是老年患者长期住院，口服药种类多且过于自信，倔强；实施对策为与医生沟通尽量减少患者药物的种类，并做好患者及家属的宣教，将药物交由护士发放。确认为有效的对策，本科对其进行了标准化，建立了“口服给药流程”。见图1。

图1 老年科口服给药流程图

1.3 效果确认 采用有形成果对活动前后数据进行对比；采用无形成果对圈员活动前后自身能力增长进行对比。

2 结 果

2.1 有形成果 对活动前后的数据进行对比，老年患者口服给药差错发生率由之前的2%下降至0.3%。见表1。

2.2 无形成果 无形成果包括QCC手法的应用、沟通协调能力、脑力激荡、团队精神、发掘问题等方面。全体圈员共8人，分别就各评分项目之标准自我评价，每项每人评分标准最高10分、最低1分。活动后以上方面都有不同程度的正向增长，取得了显著的效果。见表2。

表1 QCC活动前后给药差错发生率比较（n）

表2 开展QCC后无形成果评分表（分）

3 讨 论

近年来，QCC活动在日本、中国台湾等地医院广泛开展，在医疗服务质量的提升上，尤其是现场管理方面取得了较好的效果。

通过在老年病科推行QCC活动以减少老年住院患者口服给药差错的发生，对于医院而言，其实施减少了医疗差错，从而降低了医疗风险及纠纷的发生，提高医院的信誉，促进医院进一步规范发展；对于患者而言，降低了口服给药存在的隐患，避免差错给患者造成伤害，达到有效的治疗效果，患者得到优质的服务后满意度随之提高；对于团队而言，QCC能够促进分工协作，凝聚员工智慧，营造和谐的工作环境；对于个人而言，此次活动提供了一个展示自我能力的平台，充分发掘自身潜力、实现个人价值。

本研究发现实行QCC活动后本科老年患者口服给药差错发生率明显下降，全体圈员在应用、沟通协调能力、脑力激荡、团队精神、发掘问题等方面均都有不同程度的正向增长，取得了显著的效果。将QCC应用于老年住院患者口服给药问题的管理，可以明显降低口服给药差错的发生率，避免口服给药给患者造成的伤害，减轻患者的住院负担；制定规范化的口服给药流程，为患者提供了全程优质的服务，提升了患者的满意度；通过QCC活动护士应用质量管理工具来发现问题、解决问题的能力等方面都得到了不同程度的提升。

［1］黄海燕，张海珍，黄慧民.心血管病病人安全服药的护理对策与效果评价［J］.护理实践与研究，2009，17（6）：99.

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