持续声门下吸引（CASS）对危重患者气管插管气囊内压力影响的临床观察

张淑清 肖端偶 黄庆萍

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气最常见和严重的院内获得性肺炎，也是机械通气的危重患者常见的并发症和重要的致死原因，其致死率高达30%～50%[1]。据研究证明气囊上滞留物进入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一[2]，因此气囊的合力管理和气囊上滞留物的清除就显得尤为重要。气囊上的滞留物位于声门和气囊之间，普通的吸痰方法很难清除吸尽，现临床上主要采用持续声门下吸引（continuous aspiration of subglottic secretion,CASS）的方法及时有效地去除气囊上方的滞留物，从而达到减少气囊上方细菌向气囊下移位，最终降低VAP的发生。另外气管插管的气囊压力维持在合理的范围也非常重要，气囊压力过低，可使滞留物流入下呼吸道，导致VAP的发生，同时也可出现气道漏气，呼吸机通气不足；气囊压力过高可导致气管黏膜受压缺血，水肿，甚至糜烂，溃疡，严重者可引起气管瘘或狭窄等后遗症。研究证明，CASS可明显降低VAP的发生率，而CASS发生作用的前提一定是气囊压力维持在合理的范围[3]，目前临床上最要将压力维持在25～30cmH2O。本文主要研究持续声门下吸引对气管插管气囊内压力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年9月～2013年10月广东医学院附属东莞市厚街医院收入ICU的机械通气危重患者80例，随机分成2组(n=40)。实验组40例（男23例，女17例），年龄18～78岁，采用持续声门下吸引法；其中呼吸衰竭15例，重型颅脑损伤8例，严重多发伤12例，CPR患者5例。对照组40例（男25例，女15例），年龄19～76岁，采用普通吸痰法；其中呼吸衰竭18例，重型颅脑损伤10例，严重多发伤10例，CPR患者2例。2组患者均采用经口气管插管的方法，置管时间2～20d。2组患者病情、年龄、性别，建立人工气道的方式和置管时间等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 气囊压力的测量方法有很多，一般临床上用的有手捏气囊感觉法，定量充气法及气囊压力表测量法[4]。手捏气囊感觉法简单方便，主要通过判断者的临床经验，用手捏压气囊的感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜，此方法的判断个体差异性较大，无法准确判断气囊压力。定量充气法是机械通气患者在选用大容量，低压型的气囊导管时选用的，气囊充气一般5～10mL，此法因患者个体及气管导管型号不同气囊充气量不一，亦不能准确判断气囊压力的大小。而气囊压力表测量法可以准确科学的为机械通气患者的气囊充气，放气并准确读出数值。本试验主要采用气囊压力表测量，各组患者的气囊压力开始均维持在30cmH2O。将实验组持续声门下吸引负压调节至-3.66kPa(1 mmHg=0.133kPa),对照组吸痰负压调节至-16kPa。实验于气管插管后第2d进行，采用专用的PORTEX气囊压力表接气囊端测压。测压前吸尽气道痰液，待患者呼吸平稳后，进行首次的气囊压力校正，全部注气至气囊压力为30cmH2O(1mmH2O=0.098kPa),再分别于校正后 2、4、6、8h 持续测量气囊压力并记录统计分析（见表1）。如果一旦发现气囊压力低于20cmH2O，即刻在气囊压力表的监测下补气至30cmH2O，并终止其余时间点的监测。

1.2.2 实验组使用材料为可冲洗式气管导管，对照组为普通气管导管，都采用墙式中心负压吸引装置，一次性吸痰杯。2组的治疗和护理措施基本相同，其中实验组进行持续声门下吸引，对照组采用普通吸痰法，按每2h吸痰一次，分别观察和统计2组患者的一般情况，2组患者各时间点能继续参与气囊压力监测的人数及所占初始人数的比例（见表2）。以上操作均由培训过的专业护理人员完成。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS12.0统计软件进行处理，正态计量资料用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组气囊压首次校正后，随时间的延长压力均逐渐减小，对照组在校正后6h内气囊压力基本能维持在20cmH2O以上，只有4例气囊压力<20cmH2O，约占90.0%，校正后8h气囊压力在20cmH2O以上有30例，占75.0%。而实验组中在校正后4h内就有3例患者气囊压力低于20cmH2O，6h内气囊压大于20cmH2O的有30例，8h内19例。实验组校正后6h能继续参与气囊压力监测的人数降为初始测量人数的75.0%，8h降至47.5%；对照组校正后6h能继续参与气囊压力监测的人数为初始测量人数的90.0%，8h下降至75.0%，2组之间参与人数及所占比例比较，差异具有统计学意义（χ2=6.37，P＜0.05，见表 2）。2组患者的气囊压在校正后6h，下降都很明显，降低幅度实验组大于对照组。2组不同时间的气囊压力比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05，见表 1）。

表1 2组患者不同时间测得的气囊压力比较(cmH2O)

表2 2组患者各时间点气囊压小于20cmH2O时比较[n(%)]

3 结论

VAP是ICU最常见也是严重的院内获得性肺炎，发生率为9%～70%，各文献报道的差异较大[5]。随着对VAP发生机制研究的深入，逐渐认识到其致病菌的主要来源于声门下与气囊之间的滞留物包括消化道胃内容物的返流及口咽部定植菌的误吸。当气囊压力低于正常下限时，滞留物很容易进入下呼吸道造成院内肺炎的发生，因此在护理有人工气道的患者时，气管导管的气囊必须保持一定的压力，以使气管与套管间不漏气，从而避免口腔分泌物，胃内容物误吸入下呼吸道，另外气囊的充足又能防止气体从上呼吸道泄漏，以保证有效的通气量。尽管目前普遍使用的低压高容量气管导管，在充盈后可封闭气道，无需定时放气，但人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖及防御机能，并刺激上呼吸道分泌物增加，在声门与气囊之间积聚，另外气管插管机械通气的患者因长期不能经口进食，需留置胃管供给营养，而留置胃管常常容易导致胃内容物返流误吸。目前，经鼻或口腔吸痰常难以清除声门与气囊之间的滞留物，长时间滞留极易进入下呼吸道使肺部感染发生率增加。持续声门下吸引能有效清除声门与气囊之间的滞留物，声门下吸引套管的气管导管在气囊上方有一引流孔，通过该孔利用负压装置将气囊上方的各种滞留物吸引出来，即声门下吸引[6]，通过持续吸引可减少气囊上方分泌物的滞留量，缩短气囊上方滞留物的滞留时间，从而避免和减少滞留物在气囊压力低时进入下呼吸道，进而有效的减少了肺部感染的发生。

虽然持续声门下吸引的作用非常重要，然而它发挥作用的前提一定是气囊压力的充足，根据我们的实验结果不难发现持续声门下吸引很容易在短时间内引起气囊漏气，气囊压力不足，低于20cmH2O。由于声门下负压的持续存在，造成声门下至气囊上的间隙减小，加上吸引负压对气管黏膜有一定的刺激，导致患者呛咳，气道压增加，造成气囊漏气，气囊压下降[7]。从表1、表2可以看到2组患者的气囊压力均随着时间增加而逐渐降低，持续声门下吸引下降更明显。持续声门下吸引作为有效防止VAP的治疗方式，还需要其它方面的配合才能起到应有的作用，特别是气囊压力的充足[8]，因此行持续声门下吸引时应密切监测套管气囊压力的变化，缩短气囊压监测的时间。对于气管插管建立人工气道的危重患者应该至少每隔4h注气校正1次，使气囊压力维持在25～30cmH2O，而持续声门下吸引则应缩短校正时间，建议每隔2h注气校正一次。

[1]周红波，王艳芳.声门下吸引结合口腔冲洗预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].护理与健康杂志，2011，10(9)：769.

[2]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospitaiacquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171（4）:388-416.

[3]王梅香，仪征.声门下吸引的新进展[J].中国伤残医学，2013，5（21）：434.

[4]许卉.机械通气患者人工气道气囊的管理进展[J].医学理论与实践，2011，18（24）：2181.

[5]Torres A,Ewig S,Lode H,et al.Hospital-acquired pneumonia in Europe[J].Eur Respir J,2009,33(5):951-952.

[6]石晶明，王小松.持续声门下吸引在机械通气患者中应用的护理研究[J].中国急救护理研究，2013，20（9）：138.

[7]徐婷婷，李茂琴，徐铁.持续声门下吸引负压对气管切开患者气囊压的影响[J].中华护理学杂志，2012，27（22）：50-52.

[8]赵静月，赵向琴，蒋芳琴，等.重症监护病房人工气道气囊压力连续监测的方法探究[J].进修杂志，2007，22（5）：397-398.