短节段单侧椎板切除减压椎间植骨融合椎弓根螺钉固定治疗腰椎不稳症临床疗效和安全性

付美奇 赵晓东 袁智锐 陈光福 邓立明

腰椎不稳症是患者慢性腰痛、腰椎术后综合征和坐骨神经痛的主要原因之一，严重影响患者的生活质量和身心健康[1]。目前，采用佩戴支具、推拿、针灸、小针刀、热敷、电刺激及超声、局部封闭和手术等方法治疗腰椎不稳症，虽然治疗方法众多[2]，但手术是主要治疗手段之一。伴随着现代医学的不断进步，融合术已经成为治疗腰椎不稳症的主要方法，但是，手术方案也众多，疗效间尚存在一定差异[3]。为此，学者们和骨科医师一直致力于优化腰椎不稳症的手术方案。广东省佛山市禅城区中心医院采用短节段单侧椎板切除减压椎间植骨融合椎弓根螺钉固定术对2011年7月～2012年5月收治的24例腰椎不稳患者进行治疗，效果满意，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广东省佛山市禅城区中心医院2011年7月～2012年5月手术治疗的48例腰椎不稳症患者为研究对象。应用随机数字表法将所有患者均分为对照组和试验组（n=24）。对照组男11例，女13例，年龄38～65岁，平均年龄为(45.98±18.63)岁，病程1～3年，平均病程为(1.48±0.63)年。试验组男 13例，女11例，年龄 38～65岁，平均年龄为(46.36±19.23)岁，病程 1～3 年，平均病程为(1.51±0.67)年。2组患者在性别构成、平均年龄和平均病程方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)患者经X线/CT确诊为腰椎不稳症；(2)患者外侧型腰椎间盘突出症游离型,伴有严重腰部疼痛,腰椎明显不稳；(3)单侧椎间盘突出根管狭窄症，椎体不稳；(4)Ⅰ度腰椎滑脱,无峡部断裂，伴有单侧肢体无力、疼痛、麻木,并且同时存在腰痛；(5)单侧峡部不连，症状较严重需手术治疗的患者。

1.3 排除标准 (1)患者全身基础状态欠佳而无法耐受手术治疗；(2)患者不愿意参加本次研究。

1.4 治疗方法 对试验组患者采用短节段单侧椎板切除减压椎间植骨融合椎弓根螺钉固定治疗方法,对照组患者给予双侧椎弓根螺钉固定术。手术方法：麻醉成功后患者取俯卧位，常规消毒铺无菌巾单被。以病变节段椎节的棘突为中心做长约5cm后正中纵形切口。依次切开患者单侧皮肤、皮下组织，显露腰背筋膜,依次显露椎板、关节突及横突；用椎板拉钩牵开皮肤及软组织。结合横突中点定位法及人字脊定位法定位，并配合C臂定位确定需置入椎弓根钉部位，分别于患侧椎弓根置入螺钉；咬除患侧椎板及关节突关节，扩大椎管减压；摘除椎间盘。撑开椎间隙后组装固定棒。彻底切除椎间盘和终板软骨面。对中央椎管、侧方椎管和后方椎管彻底的减压，确保神经根及硬脊膜无压迫、无粘连。取适当高度、直径的香蕉形椎间融合器并装填松质自体骨粒，置入椎间隙。椎弓根螺钉加压后并锁定螺母。放置引流管1条，逐层封闭切口。术后均留置负压引流管引流,当患者每天引流少于50mL时拔除。术后2～3d内使用抗生素、甘露醇、地塞米松。术后第3d开始练习仰卧挺腰抬高骨盆运动；术后1周，床上行腰背肌锻炼；卧床3周后在腰围保护下适度下床活动；佩带腰围1～2个月,3个月内避免体力劳动。

1.5 评估疗效[4]采用日本矫形协会JOA对患者的临床疗效进行评估，改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%,优：改善率 75%～100%；良：50%～74%；可：25%～49%；差：0%～24%。

1.6 统计学方法 应用 SPSSl5.0软件包进行分析，正态计量数据比较采用t检验分析；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 试验组患者治疗优良率为

95.83%，显著高于对照组患者的70.83%，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 1）。

表1 2组患者临床疗效比较（n）

2.2 2组患者手术操作时间、术中出血量、住院时间和医疗费用比较 试验组患者手术操作时间、术中出血量、住院时间、医疗费用均明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 2组患者手术操作时间、术中出血量、住院时间和医疗费用比较

2.3 单侧内固定融合术图1，双侧内固定植骨融合术见图2。

图1 L4/5椎间盘右后突出并L4椎体不稳，行单侧内固定融合术注：A：术前CT；B：术后6个月复查

图2 L5/S1椎间右后突出伴L5椎体不稳，行双侧内固定植骨融合术注：A:术前 CT；B：术后 6 个月复查

3 讨论

有研究显示，脊柱的稳定性因腰椎间盘退变而降低 ,如果一个运动节段的稳定度在减压前定级为100,在部分椎板关节突切除后则减为82%,在椎间盘切除后仅为65%[5]。治疗腰椎不稳症关键在于有效的减压和内固定。常规经后路椎间植骨融合并根据减压范围及腰椎稳定程度采用椎间融合双侧椎弓根螺钉固定术,使腰椎获得即刻稳定性。但是，双侧植钉增加了手术风险和患者的医疗费用，而且明显破坏腰椎后部结构,医源性腰背部疼痛、相邻节段腰椎不稳、腰椎管狭窄等并发症的发生率较高。为此，学者们和骨科医师一直致力于优化腰椎不稳定症的手术方案。

本研究中试验组患者治疗优良率为95.83%，明显高于对照组患者的70.83%，差异有统计学意义；试验组患者手术操作时间、术中出血量、住院时间、医疗费用均明显优于对照组，差异有统计学意义。究其原因可能与单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术具有以下优点有关：(1)对患者行单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术能够最大范围减少患者骶棘肌失神经性萎缩。在患者手术过程中保护骶棘肌和腰背肌完整性及其神经支配，能够有效防止术后发生腰背衰弱综合征和脊柱不稳[6-8]。该术式仅仅剥离了患者一侧骶棘肌和椎旁肌,明显降低了患者术后出现肌肉萎缩无力和腰背衰弱综合征的概率。(2)进行单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术操作范围所形成的瘢痕面积小,明显降低医源性椎管狭窄发生率。(3)我们将碎骨植入椎间隙，既能够提高椎间融合率，又能防止感染，可达到早期融合和减轻患者负担[9]。

综上所述，短节段单侧椎板切除减压椎间植骨融合椎弓根螺钉固定治疗腰椎不稳症具有手术操作时间及住院时间短、术中出血量少、医疗费用低等特点，值得临床推广应用。

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