对锁骨骨折内固定失效原因的几点反思

何雅鸿 胡波 刘奇锋 侯军其

对锁骨骨折内固定失效原因的几点反思

何雅鸿 胡波 刘奇锋 侯军其

目的 探讨锁骨骨折内固定失效原因。方法 对9例锁骨骨折内固定失效病例进行分析, 总结失败原因。结果 总结失败原因有：①随意扩大手术适应证。②骨折复位后存在小的骨缺损或骨折间隙较大。③术中骨膜剥离较多。④内固定不牢靠。⑤术后早期负重活动。⑥再次遭受暴力。结论 只要能很好的掌握手术适应证, 规范化操作, 合理选择内固定材料, 加强宣教, 提高自我保护意识, 就可以有效预防内固定失效的发生。

锁骨骨折；内固定；失效

作者对本院自2003年6月～2010年6月发生的锁骨骨折内固定失效9例原因、失误经总结分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例, 男6例、女3例。年龄15～68岁,平均年龄45.3岁。其中粉碎骨折5例、单纯骨折4例。钢板螺钉固定6例、克氏针固定3例；其中螺钉松动、起出4例, 钢板断裂2例, 克氏针松动、脱出2例, 克氏针断裂1例。术后至内固定失效时间7 d～5个月, 平均2.8个月。

1.2 治疗方法 选择臂丛或全身麻醉, 患肩下垫枕, 常规锁骨表面切口, 取出失效内固定物, 清理骨折断端, 确认骨折类型, 重新复位, 对骨缺损处取适量自体髂骨植骨, 选择合适内固定材料行坚强内固定, 术后常规预防性应用抗生素及骨肽注射液(安徽红药宏业制药有限公司)。术后即日起三角巾屈臂悬吊患肢制动6周, 并随访复查。

2 原因分析

经总结认为致内固定失效的原因有以下几点：①手术适应证掌握欠妥。②术中复位不满意, 骨折断端存在小的骨缺损或骨折间隙较大。③术中骨膜剥离广泛。④内固定不牢靠。⑤术后患肢过早负重活动。⑥术后再次遭受暴力。

3 讨论

锁骨是上肢骨与躯干之间以胸锁关节与肩锁关节相连的唯一骨性结构, 属支带骨。近年来, 随着意外伤害的增多,锁骨骨折呈逐年上升趋势, 约占全身骨折的6%左右［1］。目前对于锁骨骨折治疗应采用手术还是非手术治疗尚无统一定则。非手术治疗虽疗效满意, 但长时间的外固定给患者造成生活不便, 畸形愈合也会造成肩关节部分功能受限, 局部骨性突起, 影响外观。手术治疗的优点是在直视下使骨折达到解剖对位, 且通过内固定, 术后可以早期行功能锻炼, 但各种因素导致的内固定失效也一直困扰着医生和患者。

3.1 骨皮质的复位不理想, 使得复位后骨折断端存在小的骨缺损或骨折间隙较大［2］。治疗复位要求对移位的骨块在保持血运下尽量解剖复位, 以恢复皮质的完整性, 实际中难以做到, 致医生易忽略小的骨皮质的复位, 使复位后的骨折断端存在小的皮质骨的缺损, 即使勉强复位, 也会出现皮质骨的骨折间隙较大, 加之因血运原因於回植骨皮质表面及两骨折断端骨皮质之间会出现骨吸收、骨溶解现象的发生, 使骨折间隙变宽, 骨块力学和承载作用则减弱, 使内固定物承受反复的弯曲应力, 最终造成疲劳而断裂。

3.2 术中广泛剥离骨膜 骨干的血液供应及回流主要依靠骨膜的滋养血管及静脉丛回流。广泛的剥离骨膜破坏骨的血运, 治疗中一味追求解剖对位, 势必要增加对骨膜的剥离,骨膜的剥离及内固定物的植入严重的损害了软组织的血供,破坏其绞链效应, 直接影响骨折的愈合。所以现代“生物学固定”并非一味追求完善的骨折解剖复位, 而是尽可能在保留局部血运的基础上完善骨折复位, 重建骨的连续性, 以达到生物力学的要求。

3.3 内固定技术上的失误 锁骨呈“S”形弯曲, 近端粗大凸向前, 呈三棱柱形, 远端1/3凹向后呈扁平形。内固定材料众多, 但大多数钢板都需再次预弯, 才能与锁骨形成整体而产生分载系统, 达到坚强内固定的目的。预弯不理想, 可使已复位骨折再移位或加大骨折间隙, 使骨折断端处于“合页”状态, 钢板长期在弯曲应力与扭转应力下导致内固定失效。钢板螺钉常见的失误有：①钢板与骨不成整体。②接骨板长度不足。③钻孔失误, 孔道偏离中心, 固定后使骨折处发生分离或移位。④有孔无钉, 螺钉占据孔道可以增加钢板的强度。如果有孔无钉, 则钢板反复疲劳而与孔道处断裂。⑤螺丝钉在骨折线中, 不利于骨折端的稳定与骨折的愈合。克氏针组常见的失误有：①克氏针太细, 进入髓腔后仅可维持立线, 而难以抵抗旋转, 骨折断端长期处于微动状态, 易发生断针及骨不连。②克氏针打入内侧折端太短, 易发生松动。故克氏针粗细一般以2 mm为宜, 进入内折端4～5 cm为最佳。

3.4 术后过早负重或再次遭受暴力 术后循序渐进的功能锻炼, 可刺激周围软组织的修复, 提高骨折端生物力学的反应能力, 促进骨折的愈合, 但如果过早负重, 会使骨折断端遭受旋转、成角、剪式应力, 造成髓内新生毛细血管和已形成的骨痂断裂, 产生缺血坏死, 破坏了骨折区应力与生物学反应之间的平衡, 所以再完美的内固定亦是徒劳无益。故给每一个患者制定理想的康复训练计划也是骨科医生的一项重要任务。

［1］ 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社, 2005: 397.

［2］ 王亦璁.近年骨折治疗观点的反思.中华创伤骨科杂志, 1998, 14(1):1-3.

2014-05-14］

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