侧脑室外引流联合腰大池置管术治疗脑室出血的临床观察

高强 赵明媚

脑室出血可导致脑室铸型, 严重影响脑脊液循环, 导致急性颅内高压而迅速死亡。因此, 及早清除脑室积血、疏通脑脊液循环、降低颅内压是脑室出血急性期治疗成功的关键。本院2009年1月～2013年11月采用侧脑室外引流术联合腰大池置管术治疗45例脑室出血患者, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议(成都)制定的各类脑血管病诊断要点, 急性发病, 病程3 ～24 h, 经颅脑CT证实为脑室出血, 入院GCS评分：9～15分16例, 6～8分19例, 3～5分l0例。其中原发出血部位：基底节区27例, 脑室14例, 丘脑4例。

1.2 治疗方法 患者入院后予常规对症治疗, 同时在局部麻醉下行双侧侧脑室外引流术, 选发际上2 cm、额部中线旁开2.0 cm为穿刺进针点。局部消毒、铺巾, 局部麻醉电钻钻颅, 沿垂直两侧外耳道假想连线方向进针, 进针5～6 cm到达脑室后拔出针芯, 有陈旧血性脑脊液流出。术后注入含尿激酶2万～3万U的生理盐水3～4 ml, 双侧外引流采用交替注药, 注药速度要缓慢, 夹闭引流管2 h后松管, 进行持续引流。根据颅内压情况调整引流袋高度, 早期引流袋位置放低,脑室系统恢复通畅后, 血性脑脊液颜色变淡(大多需要48 h),应将连接引流管的引流袋固定在高于侧脑室的平面10～15 cm水平。术后复查颅脑CT, 次日进行腰大池置管脑脊液置换。在L3～4间隙用腰大池置管装置穿刺进入腰大池, 将引流管置入深度10 cm, 连接引流装置, 抬高10～15 cm 置于床边。根据CT复查情况和脑脊液引流性状调整尿激酶用量及置管时间。术后带管4～7 d, 平均5 d。

拔管指征：①脑脊液引流液澄清；②颅脑CT复查脑室内高密度影消失, 脑室系统通畅；③试夹管24 h症状无恶化；可拔出引流管。

2 结果

疗效评定按照脑出血治疗效果判断标准［1］：完全恢复日常生活、部分恢复日常生活、生活需要照顾或护理和死亡。45例患者存活42例, 死亡患者原因为多器官功能衰竭。所有存活患者均在术后行头颅CT复查, 结果7 d内34例侧脑室及第三、四脑室内积血基本排除干净, 余11例颅内血肿排除量均在75%以上。随访半年, 完全恢复日常生活10例,部分恢复21例, 生活需要照顾11例, 无脑室感染、脑积水等严重并发症。

3 讨论

脑室出血起病急骤, 死亡率较高。Graed等［2］认为：出血破入脑室的死亡率可由25%增加到70%。其原因不仅在于脑内占位压迫和中线移位导致脑干损害, 而且在于破入脑室的积血阻塞脑室系统致急性脑积水［3］。脑室出血, 特别是引起第三、四脑室和中脑导水管铸型时, 直接阻碍正常脑脊液循环产生急性梗阻性脑积水, 压迫丘脑下部及脑干产生继发性脑室系统综合征, 可引起枕骨大孔疝而出现呼吸循环骤停［4］。同时, 脑出血时释放的活性物质, 以及自由基、花生四烯酸代谢产物等多种因素, 可致脑血管痉挛、血管源性及细胞源性脑水肿, 脑水肿又可加重颅内高压, 从而形成恶性循环［5］。

单纯行侧脑室外引流排出积血的效率低, 只能引流导水管以上的血块, 对于第三、四脑室铸型无法获得理想效果。单纯脑室引流能缓解由于血性脑脊液刺激所致的血管痉挛或血块阻塞所致的脑积水, 但不能解决导水管以下的积血造成的急性梗阻性脑积水。

双侧脑室外引流后辅助腰大池置管引流, 可以在第三、四脑室间的中脑导水管两端形成对流, 有利于第三、四脑室内积血的流出。更迅速有效解除急性梗阻性脑积水, 清除导水管以下的积血, 尽早改善脑干受压状况。其优点在于：①能迅速降低颅内压, 解除急性梗阻性脑积水, 防止脑疝形成。②便于颅内压的监测和调节。侧脑室引流管与脑室直接相通, 脑脊液的水平面是观察颅内压的直接指标, 利用调节引流袋的放置高度, 控制颅内压。③先行侧脑室外引流, 使颅内压平稳地过渡到安全水平。再实施腰大池置管, 避免了高颅压状态下腰穿排放脑脊液致小脑扁桃体下疝的危险。④尿激酶是一种外源性非特异纤溶酶原激活剂, 有较强的溶解血肿作用, 脑室内局部应用安全, 能迅速、彻底地清除脑室及蛛网膜下腔的积血, 减轻脑血管痉挛, 缓解脑膜刺激症状。⑤腰大池置管操作简单易行。同时避免了多次腰穿给患者造成痛苦, 能够增加引流量。⑥缩短了置管时间, 降低了感染的发生率。

综上所述, 脑室外引流术加腰大池置管持续引流, 方法简单方便、易于操作, 可以降低患者病死率和伤残率, 提高生存质量。

［1］朱毅, 梁玉峰, 丛雪枫, 等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血.中华神经外科杂志, l999, 15(2):99.

［2］Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS.Computed tomographic dignosis of intraventicular hemorrhage , etiology and prognosis.Radiology, 2008, 143(2):91.

［3］潘红日.高血压脑出血破入脑室的治疗.急诊医学, 2005, 8(4):271.

［4］饶明利, 林世和.脑血管疾病.北京：人民卫生出版社, 2002:151.

［5］孙保亮, 夏作理.银杏叶制剂对大鼠蛛网膜下腔出血后脑水肿的防治作用研究.中国危重病急救医学, 1999, 11(3): 148.