2003—2012年吉林省新农合住院患者就诊及费用流向调查分析

2014-09-19刘中正张秀敏王昕晔李晶华沈文生王国强吉林大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室吉林长春300吉林省卫生厅吉林长春3005国家卫生和计划生育委员会北京00044

吉林大学学报（医学版） 2014年1期

刘中正，张秀敏，王昕晔，赵璐，李晶华，沈文生，王国强，3（.吉林大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室，吉林长春 300；.吉林省卫生厅，吉林长春 3005；3.国家卫生和计划生育委员会，北京 00044）

我国新型农村合作医疗（简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。吉林省作为首批新农合制度的试点省份，10年来采取多项措施用于减轻参加新农合（简称参合）农民的就医负担。为控制医疗费用的不合理增长，合理利用医疗卫生服务资源，吉林省新农合实施了医疗机构分级诊疗制度，即以县（市）为单位建立了新农合转诊制度，根据县医院、乡镇卫生院各自的卫生服务能力，设置了各类疾病在不同医疗机构的报销比例[1]。虽然新农合分级诊疗制度的实施可以减少患者就诊费用，降低县外转诊率，然而在物价水平逐年增高、医疗费用逐年增长的情况下，即使筹资水平提高了，参合农民的住院费用也有逐年增长的趋势，参合农民的个人自费负担在不同级别医疗机构不断增加[2]。因此，有必要正确引导参合农民的住院流向，加强乡级医疗机构的医疗服务能力建设，对常见病、多发病的患者引导其至基层医疗机构就诊，扩大新农合医疗保险药品目录，切实减少新农合患者的个人自费负担，从而提高参合农民的受益水平。目前，国内外的相关报道多是区域性研究，并且较少对新农合开展以来10年的住院费用流向进行梳理。本研究首次对吉林省新农合10年来的运行情况进行回顾分析，以各级医院的住院费用补偿情况为切入点，调查2003—2012年吉林省新农合医疗费用及其补偿比的各级医院分流情况，提出正确引导参合农民合理利用卫生资源的对策建议，为新农合的可持续发展提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象采用整群抽样的方法，选取2003—2012年在吉林省各级医院住院的新农合患者。

1.2 调查方法通过2003—2012年吉林省新农合信息系统中的统计报表收集资料并进行整理，同时采用整群抽样方法，对2003—2012年参加新农合的住院患者进行调查分析，调查指标包括：各级医院的住院人次、住院费用、住院补偿金额和次均住院补偿比等。

1.3 资料收集及分析指标从吉林省新农合统计信息系统中调取2003—2012年的新农合数据报表。数据来源：卫生部新农合信息研究中心、吉林省统计年鉴、吉林省政府公报、吉林省卫生统计信息资料、吉林省卫生财务年报和吉林省各地新农合管理办公室。住院费用：指参合农民在医疗机构住院发生的直接经济费用，不包括间接住院费用，即居民在住院期间、支付给医院的费用，包括检查费、化验费、手术费、药品费和住院床位费等。次均住院补偿比：指参合农民次均住院补偿费用占次均住院费用的比值，次均补偿比＝次均补偿费用/次均住院费用×100%。

1.4 统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行数据录入与分析，统计学方法为描述性分析。

1.5 质量控制为了保证资料的准确性，在资料的整理、录入等环节均进行严格的质量控制。在资料整理、录入前，对有关人员进行培训，明确录入资料的范围及标准；在资料录入过程中专人负责核查，以保证资料的准确性与完整性；资料录入结束后，随机抽取部分资料进行重新复核。

2 结果

2.1 新农合住院患者就诊流向 2003—2012年新农合住院总人次逐年增加，住院人次在各级医疗机构的整体构成在2009年以前是县级医疗机构最高，其次是乡级医疗机构，最少是县级以上医疗机构；在2010年以后住院人次的分流格局发生变化，分流最多的仍是县级医疗机构，但县级以上医疗机构的住院人次构成比则有所增加，明显多于乡级医疗机构。住院人次在县级以上、县级、乡级医疗机构的构成比，2009 年分别为 26.7%、46.3% 和27.0%，2012 年分别为 30.4%、54.2% 和15.4%，分流到县级以上和县级医疗机构的住院人次明显增多，乡级医疗机构的住院人次则逐年减少。见表1。

表1 2003—2012年吉林省参合农民各级医院住院人次分布Tab.1 Number of NRCMS inpatient in various hospitals in Jilin province during 2003—2012 [n（η/%）]

2.2 各级医院新农合患者住院费用分流情况2003—2012年参合农民住院费用在各级医疗机构的分布不均衡，其中县级以上医疗机构构成比最高，其次是县级医疗机构，最少是乡级医疗机构。住院费用在县级以上、县级、乡级医疗机构的构成比，2009 年分别为 57.0%、34.0% 和 9.0%，2012年分别为56.3%、37.9%和5.8%，分流到县级以上和县级医疗机构的住院费用有所增多，乡级医疗机构的住院费用则在逐年减少。见表2。

表2 2003—2012年吉林省参合农民各级医院住院费用分布Tab.2 Medical expenditure of NRCMS inpatient in various hospitals in Jilin province during 2003—2012

2.3 各级医院新农合患者住院补偿费用分流情况2003—2012年参合农民住院补偿费用在各级医疗机构的分布不均衡，其中县级以上和县级医疗机构的补偿构成比基本相当，最少是乡级医疗机构，不同医疗机构的住院补偿费用随医院级别的升高而增加。住院补偿费用在县级以上、县级、乡级医疗机构的构成比，2009年分别为49.2%、38.1%和12.7%，2012年分别为46.3%、45.6%和8.1%，分流到县级以上和县级医疗机构的住院补偿费用有所增加，乡级医疗机构的住院补偿费用则在逐年减少。见表3。

表3 2003—2012年吉林省参合农民各级医院住院补偿费用分布情况Tab.3 Hospitalization reimbursement of NRCMS inpatients in various hospitals in Jilin province during 2003—2012

2.4 各级医院新农合患者次均住院补偿比变化趋势 2003—2012年参合农民次均住院补偿比总体呈现出医疗机构级别越高、住院补偿比越低的规律。在县级以上、县级、乡级医疗机构的次均住院补偿比，2009 年分别为 32.2%、41.5% 和52.6%，2012 年分别为 43.2%、63.1% 和73.4%，次均住院补偿比在各级医院均是逐年升高，并且乡级医疗机构的住院补偿比最高。见表4。

表4 2003—2012年吉林省参合农民各级医院次均住院补偿比情况Tab.4 Hospitalization reimbursement rates per time of NRCMS inpatients in various hospitals in Jilin province during 2003—2012

3 讨论

随着新农合制度的不断推进，各级政府对新农合高度重视，政府投入不断加大，财政补助水平、筹资标准逐年提高，通过调整完善新农合补偿方案，补偿比例也在逐年提高，参合农民的受益面和受益水平也随之逐年提高[3－4]。然而，随着药品和高值医用耗材价格的不断增长，造成了农民的医疗费用特别是个人自费负担仍然较重。此外，由于不同级别医院的医疗服务价格相差悬殊，卫生资源配置不合理，造成不同级别医院住院费用在总体上分布极不均衡[5－7]。本研究结果表明：2003—2012年10年间分流到县级以上和县级医疗机构的住院人次、住院费用和住院补偿费用逐年增加。2010年以后住院人次的分流格局发生变化，分流最多的仍是县级医疗机构，其次是县级以上医疗机构，最少是乡级医疗机构。县医院是农村三级医疗卫生服务体系的龙头，是临床常见病、多发病及危、急、重症患者的主要救治中心[8－10]。为了促进新农合患者在县医院就诊，吉林省确定了县医院需外请专家治疗和县外转诊的病种，实行差异报销，并开展了即时结算报销的试点工作[11]。吉林省新农合工作开展10年间，总体呈现出住院总费用和住院补偿费用逐年上升的趋势。但由于次均住院费用的增长过快，补偿增加的费用在一定程度上被上涨的医疗费用所抵消，使得农民的受益程度受到了很大限制[12]。

本研究亦证实了参合农民次均住院补偿比总体呈现出医疗机构级别越高、住院补偿比越低的规律，这可能与吉林省新农合政策对患者流向产生了导向作用有关。何平等[13]对安徽省新农合患者流向和医疗费用的研究显示：县级及县级以下医疗机构的起付线越低，补偿比例越高，流向基层卫生机构住院的患者就越多，从而产生的次均住院费用越低，实际补偿水平越高。但从吉林省参合农民的住院就诊流向来看，分流到县级以上和县级医疗机构的住院人次明显增多，乡级医疗机构的住院人次则逐年减少，与邱鹏芳等[14]的研究结果一致。分析原因可能是在新医改形式下，乡级医疗机构的功能定位更多侧重公共卫生服务，并且实行收支两条线后，医护人员缺乏积极性，加之医疗技术水平整体较弱，缺乏优质的卫生资源，从而影响了新农合患者对乡级医疗机构的信任度。

目前，由于物价水平逐年增高、医疗费用逐年增长、特别是药品和高值医用耗材的价格居高不下，加之存在过度检查、过度用药等不合理的医疗诊断行为，导致参合农民在不同级别医疗机构的个人自费负担依然较重[15]。为了切实提高参合农民的受益水平，本文作者建议：通过加强乡级医疗机构的硬件设施和引进基层卫生人才等方式提高乡级医疗机构的医疗服务能力，从而正确引导参合农民的住院流向，特别是对常见病、多发病的患者引导其至基层医疗机构就诊，规范医疗诊断和治疗行为，更有利于进一步降低参合农民的个人自费负担，促使其合理利用卫生资源。

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