累及右心的下腔静脉瘤栓手术的麻醉处理

朱 斌，黄宇光，苗 齐

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1麻醉科 2心外科，北京 100730

累及右心的下腔静脉瘤栓手术的麻醉处理

朱 斌1，黄宇光1，苗 齐2

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1麻醉科2心外科，北京 100730

下腔静脉瘤栓主要来源于静脉内平滑肌瘤病和肝肾肿瘤。瘤体向上蔓延可累及右心、甚至肺动脉，造成严重循环梗阻。体外循环支持下的瘤体摘除术是治疗累及右心的下腔静脉瘤栓的最为有效方法。由于这种累及右心的下腔静脉瘤栓极为罕见，文献报道也多局限于手术处理的个例介绍，目前尚无临床研究或者文献综述来讨论这种累及右心的下腔静脉瘤栓手术的麻醉处理，即便是有关麻醉处理的个案报道也极为罕见。本文将在简述这类疾病的行为特点和手术方式的基础上，结合笔者在这类手术上的初步经验，探讨如何对这类手术实施麻醉和术中管理。

下腔静脉瘤栓;心脏占位;麻醉;经食管超声心动图

Acta Acad Med Sin，2014，36(3)：336-339

下腔静脉瘤栓主要来源于静脉内平滑肌瘤病 (intravenous leiomyomatosis，IVL)，也有肝肾肿瘤直接蔓的报道。IVL是一种罕见的肿瘤性疾病，肿瘤原发于子宫或子宫盆腔的静脉壁，在组织学上是良性肿瘤，其生物学行为却呈恶性表现。无论是源于IVL，还是肝肾肿瘤的直接蔓延，瘤体在突入侵及下腔静脉以后，可以沿下腔静脉向上延伸扩展至肝上水平和右房，甚至经三尖瓣进入右心室、肺动脉，造成严重的循环障碍，严重时可导致猝死。

自1974年第1例累及右心的IVL被报道以来，至2012年9月，总计有194例心腔内平滑肌瘤病见诸于文献报道［1］。其中，81例患者的瘤体跨越三尖瓣;22例患者跨越肺动脉瓣，延伸至肺动脉水平。这类疾病发病隐匿，一些患者就诊时往往已出现右心系统梗阻症状，从而给外科治疗和麻醉处理带来极大挑战。Baehner等［2］曾经报道过1例原发胰腺的下腔静脉瘤栓，穿过右心，直达肺动脉，患者以右心衰和肺梗塞所产生的呼吸困难急诊入院。由于病情危急，外科医生被迫行急诊手术。麻醉诱导后，患者出现明显右心系统梗阻、血压下降和严重低氧血症，紧急从上腔静脉建立单管体外循环。由于心腔内瘤体与心房和三尖瓣黏连较重，手术仅为姑息性切除，该患者最终没能度过围术期。

对于下腔静脉瘤栓，特别是已经出现右心受累的病例，尽快摘除下腔静脉和/或心腔内瘤体，解除梗阻，恢复管腔通畅是治疗这类疾病最为有效的方法［3］。下腔静脉瘤栓手术的创伤大小和难度与原发疾病、瘤栓位置、长度、侵及范围以及与周围组织关系密切相关。总体而言，这类手术的并发症和死亡率相对较高，以肝上型和肝后型下腔静脉瘤栓手术最为显著，特别是对于瘤栓累及右侧心腔者。

对于累及右心的下腔静脉瘤栓，手术方式一般分为分期手术和同期手术［3］。分期手术，即1期先常规全麻低温体外循环下行心脏及下腔静脉肿物切除术，然后2期切除子宫、附件及子宫病变组织，进行盆腔清扫术。同期手术，即多科联合手术，一次完成下腔静脉内和心腔内瘤栓以及原发部位病变肿瘤的切除。对于一般情况好、循环障碍较轻的患者，适宜行同期根治术。对于一般情况较差、循环障碍重的患者，适宜行分期手术。分期手术是在心脏直视手术后的2～4周以后行妇科手术或/和腹部受累静脉手术。同期手术存在时间长、创伤大和术后并发症较多的缺点，分期手术则可避免上述不足。对于外科医生而言，手术难度主要取决于瘤栓与血管壁或者心腔的黏连程度而非瘤栓的长度。对于麻醉医生而言，麻醉难度主要取决于手术难度，如可能遇到的大出血、体外循环，甚至深低温停循环所带来的挑战;此外，瘤栓累及心腔的位置和是否造成血流的梗阻也都是麻醉医生必须考量的风险因素。

麻醉处理要点

右心系统梗阻麻醉医师在为累及右心的下腔静脉瘤栓手术患者实施麻醉前，首先要考虑的风险因素是瘤栓是否已经造成患者的血流动力学梗阻。对于瘤栓细长或者仅侵及右心房的患者，其对血流动力学影响一般不大，例如下腔静脉瘤栓仅侵及下腔至右心房入口处 (图1)。对于瘤栓较大或者已经越过三尖瓣甚至肺动脉瓣者，患者容易出现右心系统的梗阻，例如巨大瘤栓越过三尖瓣蔓延生长接近肺动脉瓣 (图2)。经食管超声心动图 (transesophageal echocardiography，TEE)对下腔静脉瘤栓是否已经造成右心系统的梗阻具有重要的监测与诊断价值［4-5］。此外，此类患者术前的影像学资料，如CT或经胸心脏超声心动图，往往会有明显发现，其术前也多伴有活动后胸闷气短的主诉。

图1 TEE经胃肝静脉-下腔长轴切面，下腔静脉瘤栓侵及下腔至右心房入口处Fig 1 TEE TG hepatic vein-IVC LAX，the IVC tumor thrombus extends into the entrance of right atrium

图2 TEE食管中段主动脉瓣短轴切面，瘤栓越过三尖瓣蔓延接近肺动脉瓣Fig 2 TEE ME aortic valve SAX，the tumor thrombus crosses the tricuspid valve and approaches the pulmonary valve

对于已经出现右心系统梗阻的患者，在实施麻醉诱导时，由于麻醉药物的影响，患者右心流入/流出道梗阻容易加重，出现血压下降、心律失常，血氧难以维持，严重者甚至出现心跳骤停。因此，这类患者的麻醉诱导应注意以下几点，来预防或者减轻瘤体对右心梗阻的影响：(1)术前应该详细了解患者是否有习惯体位，可以置患者于该体位下行麻醉诱导，以防止瘤体因体位变化而嵌入房室通道引起血流动力学剧变。(2)先建立有创动脉监测，必要时在完成中心静脉置管后，才实施麻醉诱导，以确保对血流动力学实时准确的监测和确切迅速的给药通道。但是，在给这类患者行中心静脉穿刺置管时应加倍小心，尽可能避免因导丝置入过深对瘤体的直接碰触，从而造成肿瘤组织脱落。(3)麻醉诱导应尽可能平稳，避免过深过快及血管的过度扩张。如果出现血压下降，则避免使用正性肌力药物，可以考虑通过扩容或/和缩血管来提升血压，紧急情况下还可以采取头低脚高位来快速增加回右心的血容量，改善瘤体造成的梗阻。(4)对于术前已经出现明显右心系统梗阻症状的患者或者术前影像资料提示瘤体巨大、右心梗阻明显，麻醉诱导时应该有心外科医生在场，并做好紧急建立体外循环的准备。

出血与体外循环累及右心的下腔静脉瘤栓手术的出血考虑主要来自于两个方面：(1)心腔内手术和体外循环所造成的出血，这与常规的心脏手术类似，一般不会出现意外的大出血。(2)腔静脉内瘤栓剥离可能造成的出血。如果瘤体大，侵及面广而且与下腔静脉黏连较重，强行从右心房牵拉肿瘤，有可能撕破下腔，发生致死性腹腔出血。因此，建议进行多科协作的胸腹联合手术。先开腹、游离下腔静脉，再建立体外循环，最后在深低温停循环条件下，完成瘤栓的摘除。

在恶性肿瘤患者手术中，是否能应用体外循环技术一直存在颇多争议，主要的问题是体外循环是否加快甚至促进肿瘤细胞的播散。鉴于此类患者瘤体在术前已经持续地/浸浴在血液循环之中，而体外循环又是完成这里手术必不可少的技术手段，因此，体外循环可能造成的播散风险远小于不采取外科手术的危险。此外，累及右心的下腔静脉瘤栓源于IVL者居多，而IVL在组织学上为良性肿瘤。事实上，就算是恶性肿瘤来源的下腔静脉瘤栓，如果瘤体已经侵及右心，体外循环，甚至深低温停循环几乎成了技术上的必须选择，以确保彻底切除瘤体并避免恶性的手术意外;在此基础上，外科手术切除恶性肿瘤来源的下腔静脉瘤栓，已经被证明是治疗这类疾病最确切的专业选择［6-7］。

TEE的应用价值

参与外科决策下腔静脉瘤栓的位置、长度、侵及右心范围、与周围组织关系密切相关以及是否存在梗阻决定了外科手术的方式，而这些资料一般由术前的CT和经胸心脏超声 (transthoracic echocardiography，TTE)来提供。对于外科医生，术前CT和TTE所提供信息的主要问题是缺乏实时和动态的价值。麻醉诱导后，麻醉医生经食管放置TEE探头，能够提供瘤体即时的信息并可实现动态监测，有时甚至可以纠正术前诊断而且并不影响手术进行，这些对于外科决策以及手术操作极为重要［4-5］。术中应用TEE提供监测与诊断信息在国内还属于起步阶段，即便是在一些大的专科心脏中心，术中连续的TEE监测也难以实现。

笔者曾经进行过1例累及右心的下腔静脉瘤栓手术。术前CT显示瘤体充满整个下腔静脉管腔 (图3)，估计手术难度大，需要多科协作手术。然而，在麻醉诱导后，置入TEE探头显示瘤体并未完全占据下腔静脉管腔，明显可见血流通过 (图4)。术中所见也证实瘤体细长，不可能完全占据下腔静脉 (图5)。

图3 胸腹联合CT，瘤体充满下腔静脉管腔Fig 3 Combined thoraco-abdominal CT．IVC is fully occupied by the tumor thrombus

评估手术效果 TEE在此类手术的应用价值不仅体现在其实时动态的监测和诊断，还在于对手术效果的评估［4-5］。手术切除后，瘤体是否切除彻底、管腔是否干净、心腔尤其是三尖瓣是否有损伤，TEE都能够提供不可替代的诊断信息。从而最大限度避免手术患者回到病房，循环难以维持，紧急经TTE发现心腔内结构功能异常，被迫回手术室进行第二次手术的风险。因此，在脱离体外循环之前，TEE应该就重点部位或者外科医生所关心的部位进行初步检查。在脱离体外循环以后，应该实施全面的TEE检查，既覆盖重点，又避免遗漏。

指导麻醉管理对于全麻患者，术中的管理主要是呼吸和循环的管理。而在气管插管完成、对患者实施机械通气以后，术中麻醉管理的核心就是循环管理。循环的核心是心脏，而TEE又能够提供对心脏实时动态的监测，并且并不影响手术的操作，术中麻醉的管理变得更加有效和容易［4］。无论是在食管中段的四腔心切面还是经胃短轴切面，直视可见心脏的功能状态和左心室前负荷 (即血容量多少)使得血流动力学稳定三要素中，2个成为客观已知，最终使临床问题的经验处理升华为循证处理，提高了处理的准确性。

图4 TEE经胃肝静脉-下腔长轴切面，瘤体未完全占据下腔静脉管腔，明显可见血流通过Fig 4 TEE TG hepatic vein-IVC LAX，IVC is partially occupied by the tumor thrombus，in which flowing blood is visible

图5 手术切除的下腔静脉瘤栓标本，可见处于下腔静脉内的瘤体细长Fig 5 Tumor thrombus after resection，long and slim tumor body is noted

［1］ Li B，Chen X，Chu YD，et al．Intracardiac leiomyomatosis：a comprehensive analysis of 194 cases［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17(4)：132-139．

［2］ Baehner T，Guetgemann I，Heinze I，et al．A rare case of direct tumor extension to the right ventricle［J］．Ann Thorac Surg，2013，95(2)：706-707．

［3］ 马国涛，苗齐，任华，等．腔静脉瘤栓延伸至右侧心腔的诊断和外科治疗 ［J］．基础医学与临床，2009，29 (4)：431-435．

［4］ Reeves ST，Finley AC，Skubas N，et al．Basic perioperative transesophageal echocardiography examination：a consensus statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists［J］．Anesth Analg，2013，117(3)：543-558．

［5］ Hahn RT，Abraham T，Adams MS，et al．Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination：recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists［J］．J Am Soc Echocardiogr，2013，26(9)：921-964．

［6］ Wang Y，Yuan L，Ge RL，et al．Survival benefit of surgical treatment for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava/right atrium tumor thrombus：results of a retrospective cohort study［J］．Ann Surg Oncol，2013，20(3)：914-922．

［7］ 张超纪，苗齐，刘兴荣，等．静脉内平滑肌瘤病延伸至右侧心腔5例报告［J］．中国肿瘤临床，2010，37(10)：590-593．

Anesthesia Management for Surgical Resection of Inferior Vena Caval Tumor Thrombus Extending into Right Cardiac Cavities

ZHU Bin1，HUANG Yu-guang1，MIAO Qi2

1Department of Anesthesiology，2Department of Cardiac Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ZHU Bin Tel：010-69152020，E-mail：zhubin1998@hotmail．com

Inferior vena caval(IVC)tumor thrombus，majorly originated from intravenous leiomyomatosis(IVL)and renal or hepatic carcinoma，can extend into right cardiac cavities．Complete tumor resection，supported by cardiopulmonary bypass(CPB)，has been proved to be the most effective treatment but also to be dramatically challenging．Randomized clinical trials of the surgical treatment for IVC tumor with cardiac extension are very limited due to the disease rarity，whereas publications on IVC tumor surgery are predominately confined to case report．So far，no clinical research or review，focused on intraoperative anesthesia management for surgical resection of IVC tumor with cardiac extension，has been identified;even anesthesia-targeted case report can not be found．In this article，we briefly introduce the disease characteristic and related surgical procedure and offer some suggestions upon the anesthesia management based on our own clinical experiences．

inferior vena caval tumor thrombus;cardiac mass;anesthesia;transesophageal echocardiography

朱 斌 电话：010-69152020，电子邮件zhubin1998@hotmail．com

R654．2

A

1000-503X(2014)03-0336-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．03．021

北京协和医院2012年中青年转化医学科研基金Supported by the Young and Middle-aged Scientific Research Foundation for Translational Medicine (2012)，Peking Union Medical College Hospital

2013-12-09)

·综 述·