桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节的超声诊断

杨 筱，张 波，姜玉新，赵瑞娜，张晓燕，李文波，张 青，赖兴建

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730

桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节的超声诊断

杨 筱，张 波，姜玉新，赵瑞娜，张晓燕，李文波，张 青，赖兴建

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730

目的比较桥本甲状腺炎 (HT)背景下甲状腺良恶性结节的超声影像学特征。方法以2013年1月至12月在北京协和医院经手术病理证实的伴HT良、恶性甲状腺结节连续病例各60例为研究对象，分析比较了其术前超声影像学特征。结果60例恶性结节中，60例 (100．0%)为甲状腺乳头状癌。60例良性结节中，33例 (55．0%)为桥本结节样改变，26例 (43．3%)为结节性甲状腺肿，1例 (1．7%)为腺瘤。与良性结节相比，恶性结节更多表现为实性(91．7%比68．3%，P=0．001)、低回声 (96．7%比48．3%，P=0．000)、边界不清 (95．0% 比41．7%，P=0．000)、形态不规则 (96．7% 比43．4%，P=0．000)、微钙化 (71．7% 比30．0%，P=0．000)、缺乏规则晕 (96．7% 比65．0%，P=0．000)、纵横比≥1(46．7% 比13．3%，P=0．000)、血流局部丰富或不规则 (61．7% 比26．7%，P= 0．000)。结论超声对于伴HT的甲状腺结节良恶性鉴别的总体敏感性理想。实性结构、实性成分回声水平低、边界不清晰、形态不规则、缺乏规则晕是较好的筛查指标。除纵横比≥1外，其他指标的诊断特异性均不理想。

桥本甲状腺炎;甲状腺乳头状癌;超声检查

Acta Acad Med Sin，2014，36(3)：261-266

桥本甲状腺炎 (Hashimoto Thyroiditis，HT)即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，目前被认为是最常见的自身免疫相关疾病，在我国正常摄碘人群中发病率约为1%［1-3］。HT以甲状腺组织中弥漫性的淋巴细胞浸润为主要病理特点，腺体滤泡结构反复破坏、增生及间质纤维增生导致甲状腺呈弥漫不均匀或结节样改变。在HT的基础上，甲状腺癌发病率增加［4-5］。超声是甲状腺癌筛查的首选检查方式，但在合并HT时，由于腺体自身的结节样改变以及常伴发的其他良性结节，加之弥漫纤维化的背景，使超声对良恶性结节的鉴别变得困难，部分HT的结节样改变或HT合并的良性结节可能被误诊为甲状腺癌而接受不必要的手术治疗。本研究以经手术病理证实的HT伴甲状腺结节病例为研究对象，分析了结节超声影像学特征，以期提高对HT背景下甲状腺结节的诊断准确率。

资料和方法

资料来源2013年1月至12月在北京协和医院行手术治疗并获得病理诊断的甲状腺结节病例，按时间顺序选取HT合并恶性结节、HT合并良性结节 (含HT的结节样改变)的连续病例各60例，共120例。

仪器与检查方法采用 Philips IU-22超声仪(Philips，Bothwell，WA，USA)，高频线阵探头 (5～12MHz)。选择仪器预设的甲状腺检查条件，根据病灶具体情况选择探头频率、调整深度、增益及彩色血流刻度等。所有病例均采用多切面扫查，并存储数字图像供分析。

图像分析记录术前超声诊断结果，根据文献报道的甲状腺癌高风险因素［6-8］，调阅图像，从以下方面再次评定结节的超声影像特征：(1)结构是否为实性;(2)实性成分回声水平是否为低回声;(3)边界是否清晰;(4)形态是否规则;(5)有无合并微小钙化; (6)是否缺乏规则晕; (7)纵横比是否≥1; (8)是否存在血流局部丰富或不规则。血流不规则指结节内血流信号杂乱分布，局部血流丰富定义为血管空间分布不对称，局部出现，或者中心部分出现单支粗大营养血管［7］。评定由两名从事甲状腺超声诊断工作3年以上的超声医师在未知病理诊断情况下完成，当两位医师评判意见不一致时，由讨论得出结果。

统计学处理采用SPSS 22．0统计软件，连续变量的描述性统计采用均数±标准差，分类变量的描述性统计采用百分率;均数的比较采用单因素方差分析，分类变量率的比较采用χ2检验，当理论频数小于5时采用Fisher的确切概率法;根据常用的超声特征进行二分类多元Logistic回归分析比较各个超声特征的权重;P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

一般情况60例术后病理诊断为恶性结节的患者中，60例 (100%)均为甲状腺乳头状癌，其中2例合并滤泡性变异。60例术后病理诊断为良性结节的患者中，33例 (55．0%)为桥本的结节样改变，其中9例合并纤维化，8例合并钙化，9例合并腺瘤样增生; 26例 (43．3%)为结节性甲状腺肿，其中8例合并纤维化，6例合并钙化，4例合并腺瘤样增生;1例(16．7%)为腺瘤。良、恶性结节组患者在年龄［(51．4±11．1)岁比 (43．1±11．6)岁，P=0．000］、男女性别比 (1∶59比11∶49，P=0．002)、单多发结节比 (23∶37比41∶19，P=0．001)和结节最大径［(1．88±1．33)cm比 (1．09±0．47)cm，P=0．000］方面差异均有统计学意义。

术前超声检查的准确率60例术后病理诊断为恶性结节的患者中，56例术前超声诊断为恶性，4例为阳性;60例术后病理诊断为良性结节的患者中，30例术前超声诊断为恶性，30例为阳性;术前超声诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确性分别为93．3%、50．0%、65．1%、88．2%和71．7%。

良恶性结节超声影像学特征的比较与良性结节相比，恶性结节更多表现为实性 (91．7%比68．3%，P=0．001)、低回声 (96．7% 比48．3%，P=0．000)、边界不清 (95．0% 比41．7%，P=0．000)、形态不规则 (96．7% 比43．4%，P=0．000)、微钙化 (71．7%比 30．0%，P=0．000)、缺乏规则晕 (96．7% 比65．0%，P=0．000)、纵横比≥1(46．7%比13．3%，P=0．000)、血流局部丰富或不规则 (61．7% 比26．7%，P=0．000)(表1)。

各项超声影像学特征的诊断价值在HT背景下筛查甲状腺恶性结节的各项超声特征中，诊断敏感性大于90%的指标有实性结构、实性成分低回声、边界不清晰、形态不规则、缺乏规则晕，但上述指标的诊断特异性均较差;特异性理想的指标仅有纵横比≥1 (表2)。

二分类多元Logistic回归结果多元二分类Logistic回归结果显示：在诊断恶性结节的各项超声特征中，形态不规则的权重最高，另两项权重较高的指标依次是纵横比≥1以及实性成分低回声 (表3)。

表1 HT背景下甲状腺结节的超声影像特征Table 1 Sonographic characteristics of thyroid nodules with HT

表2 超声影像学特征对HT背景下甲状腺恶性结节的诊断价值Table 2 Diagnostic values of sonographic features for malignant nodules on the background of HT

表3 多元二分类Logistic回归分析结果Table 3 Results of multivariate binary Logistic regression

讨论

HT在亚洲人群和欧美白种人群中多发，可发生于任何年龄，但最多见于中年女性，且女性发病率较男性高8倍［1］，本组资料与之相符。多项研究显示，HT患者合并甲状腺乳头状癌的风险增高［4-5，9］;且有大样本研究表明，随着年龄增加，患病风险系数相应增加［5］。HT患者的促甲状腺激素 (thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高可能参与了甲状腺乳头状癌的发生机制［10-11］。本组资料中，恶性组单发结节的比例高于良性组，但近年新的观点认为结节数量与恶性甲状腺肿瘤的发生并无相关性［11-12］。恶性结节与良性结节可以共存，且10%～20%的乳头状癌为多中心发病，因此，超声检查应对不同结节的超声特征进行独立分析［7，13］。本研究结果还显示，60例甲状腺乳头状癌中微小癌比例高达51．7%，既往也有多项研究报道HT虽然导致甲状腺乳头状癌的发病率增加，但结节的体积更小，淋巴结转移率更低［14-16］，提示合并HT者的预后可能更好。但是需要注意的是，结节大小本身与是否恶性并无相关［7，13］。

本组资料显示，术前超声诊断的准确率为71．7%，敏感性为93．3%，特异性为50．0%，提示在HT背景下，恶性结节的筛出效率是理想的，但良性结节有较大机会被误诊为恶性而进行不必要的手术。有研究表明，合并HT的患者经历甲状腺手术后近远期并发症的发生率均明显增加［17］，因此，对合并HT的患者决定手术有必要更加审慎。超声是甲状腺结节良恶性判断最重要的检查手段。

本研究结果显示，在合并HT的病例中，常用的恶性结节超声指标在良、恶性组间差异有统计学意义。Logistic回归分析结果则进一步显示，在HT背景下诊断甲状腺结节良恶性的各项超声特征的权重从大到小依次为形态、纵横比、实性成分回声、血流分布、边界、晕、有无微钙化、结节结构。其中，实性结构敏感性高，但特异性最低，推测其原因可能是本组良性病例中HT的结节样改变比例高达55．0%，而这种结节样改变多呈实性结构，有作者指出可借助超声弹性成像技术对HT背景下的结节样改变和真性结节进行鉴别而减少这类误判［18］。实性成分低回声的诊断敏感性高与以往研究结果类似，但特异性不理想，有文献报道HT的结节样改变或局灶性HT中低回声的比例高达47%［19］，本研究结果与之相符。边界不清的诊断敏感性为95%，特异性58．3%，另一项关于HT背景下结节的研究结果与本研究一致［20］，而对于未区分是否HT背景下的病灶，既往研究中报道边界不清的诊断敏感性则仅为52．6% ～71．9%［7］，考虑是由于炎症及纤维化的背景使恶性结节边界模糊的特征更为显著，而特异性不理想则推测是因为部分局灶性的HT病灶被纳入了比较，而这一部分良性结节往往是边界模糊的。形态不规则的诊断敏感性为96．7%，高于以往报道的39．5% ～57．8% (未区分是否合并HT)，而特异性则仅有56．7%，同样考虑是受到HT背景对结节形态产生的影响，恶性结节表现的不规则形态更为明显。结节状的HT病变可表现为形态不规则，此外，其他良性结节 (包括结节性甲状腺肿、腺瘤等)也可能因周边组织的纤维化等因素而产生不规则的形态。微钙化在HT背景下是一个敏感性和特异性均较高的恶性结节诊断指标。以往多数文献或指南均提示微钙化对于诊断甲状腺癌的重要性，但部分文献中也提到粗大钙化的结节中亦有约50%为恶性［7］，一项小样本研究的结论指出，在合并HT时，无论是粗大钙化还是微小钙化均应提示可疑恶性［20］。本组病理结果提示合并HT的良性结节 (主要是结节性甲状腺肿和HT的结节样改变)伴纤维化和/或钙化的现象很常见，而在声像图上这两者都可能表现为粗大的强回声，因此，超声图像上粗大钙化的判定有待进一步规范，其在合并HT人群中的恶性风险度也同样需要更大样本的研究来进行评估。缺乏规则晕与文献中非HT背景下的研究结果比较，敏感性更高而特异性较差。这同样可能与HT不均匀背景相关［7］，即多数良性结节表现为缺乏规则晕同样可能是结节周围炎细胞浸润及纤维化等改变所致。本课题组以往研究显示，无晕或不规则晕作为一项恶性结节诊断指标与超声造影相结合，敏感性和特异性分别达到84．09%和93．46%［21］，是较为理想的诊断组合，但目前尚缺乏专门针对HT病例的相关研究结果。纵横比≥1提示结节超越甲状腺结节自然生长的水平方向，呈垂直生长，意味着浸润性肿瘤发生的可能性大［7］。本研究发现在HT背景下纵横比≥1有着很好的诊断特异性，但却是敏感性最差的指标。分析其原因，HT的炎症和纤维化有可能限制了恶性结节的纵向生长趋势。这也支持其他学者提出的合并HT是甲状腺乳头状癌预后的保护因素这一观点［15-16，22］。以往研究多按血流的多少分级进行比较研究，但目前新的观点认为血流的分布方式对于鉴别良恶性结节更为重要［7，23］。本研究发现，部分良性结节也可表现为弥漫性的血流丰富，在合并HT时血流局部丰富或不规则是除了纵横比之外特异性最好的指标，而敏感性略低于文献报道［7］。

综上，本研究结果显示，在HT背景下，上述超声指标诊断甲状腺癌的总体敏感性理想，实性结构、实性成分低回声、边界不清晰、形态不规则、缺乏规则晕都是敏感性很好的筛查指标;但超声诊断的特异性较低，仅有纵横比≥1是特异性理想的指标。由此带来的结果是超声对HT背景下的良性结节误诊率较高，因此，对于合并HT的甲状腺结节患者在超声诊断倾向恶性时，应该强烈推荐甲状腺细针穿刺抽吸细胞学检查以避免不必要的手术治疗。

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Ultrasonographic Features of Thyroid Nodules Accompanied by Hashimoto Thyroiditis

YANG Xiao，ZHANG Bo，JIANG Yu-xin，ZHAO Rui-na，ZHANG Xiao-yan，LI Wen-bo，ZHANG Qing，LAI Xing-jian

Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

JIANG Yu-xin Tel：010-69155491，E-mail：yuxinjiangxh@163．com

Objective To compare the ultrasound imaging characteristics of benign and malignant thyroid nodules on the background of Hashimoto’s thyroiditis(HT)．Methods Totally 120 consecutive patients with pathologically confirmed benign(n=60)or malignant(n=60)thyroid nodules in Peking Union Medical College Hospital since January 2013 were retrospectively analyzed，and their preoperative ultrasound images were reviewed．Results Sixty cases(100%)of the malignant nodules were papillary thyroid cancers．In the benign group，33 cases(55．0%)had nodular changes of HT，26(43．3%)had nodular goiter，and one(16．7%) had adenoma．Compared with the benign ones，the malignant nodules were more likely to be solid(91．7%vs．68．3%，P=0．001)，hypoechoic(96．7%vs．48．3%，P=0．000)，ill defined(95．0%vs．41．7%，P= 0．000)，irregular(96．7%vs．43．4%，P=0．000)，and more easily to have such characteristics as microcalcification(71．7%vs．30．0%，P=0．000)，absence of regular halo(96．7%vs．65．0%，P=0．000)，taller-than-wide sign(46．7%vs．13．3%，P=0．000)，and locally increased or irregular blood flow(61．7%vs．26．7%，P=0．000)．Conclusions Ultrasound has an ideal overall sensitivity in differentiating nodules on the background of HT．Solid structure，hypo-echogenicity，ill-defined margin，irregular shape，and absence of regular halo are good screening ultrasound markers．Except for the A/T≥1，the other variables have less satisfactory diagnostic specificity．

Hashimoto thyroiditis;thyroid papillary carcinoma;ultrasound

姜玉新 电话：010-69155491，电子邮件：yuxinjiangxh@163．com

R445．1;R730．41

A

1000-503X(2014)03-0261-06

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．03．006

国家自然科学基金 (81171354)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81171354)

2014-03-31)

·论 著·