全麻诱导前后快速输注乳酸林格氏液和万汶对血液动力学和酸碱平衡的影响

林智平,周颖,陈文华

(1.福建省肿瘤医院 麻醉科,福建 福州 350014;2.福建医科大学附属协和医院 麻醉科,福建 福州 350000)

全麻诱导前后快速输注乳酸林格氏液和万汶对血液动力学和酸碱平衡的影响

林智平1,周颖1,陈文华2

(1.福建省肿瘤医院 麻醉科,福建 福州 350014;2.福建医科大学附属协和医院 麻醉科,福建 福州 350000)

目的 评价患者在全麻诱导前后快速输入乳酸林格氏液和万汶试剂（130/0.4，6%羟乙基淀粉)对于患者血液动力学和酸碱平衡影响。方法 选择2013年1月～2014年1月外科全麻腹部肿瘤手术的患者86名，将其随机分成2组，对照组乳酸林格氏液，观察组为万汶试剂。2组患者在诱导前分别灌注10mL/kg的乳酸林格氏液和万汶20min，麻醉成功后分别以4mL/kg·h继续输入。记录静脉输注开始时及开始后30、60min时间点收缩压（SBp)、舒张压（DBp)、心率（HR)、中心静脉压（CVP)及部分动脉血气分析结果（pH、Hb、Lac-、Cl-)。结果 实验组患者诱导开始时中心静脉血压和血压下降发生率为9.30%和16.28%，与对照组相比有显著差异（P＜0.05)；2组的SBp、DBp和CVP在静脉输注开始后上升（P＜0.05)，且实验组CVP升高更明显，与对照组比较有统计学意义（P＜0.05)；与对照组比较，实验组的Hb和Lac-一直较低（P＜0.05)。结论 快速输注万汶或乳酸林格氏液能有效地扩容，万汶扩容效果更好、更持久。

羟乙基淀粉；乳酸林格氏液；血液动力学；酸碱平衡

麻醉是手术前必要的环节之一。手术麻醉期间,液体管理是围手术期液体治疗的重要组成部分［1］。在患者手术麻醉的诱导期,多数患者常伴有不同程度血压下降的现象,为解决麻醉后手术中的低血压,在临床上常用乳酸林格氏液和万汶试剂。万汶试剂(130/0.4,6%羟乙基淀粉)是第3代人工胶体,具有良好的稳定性,循环性。通过服用药物后的一系列化学反应增强机体的供氧能力,有效的降低了麻醉后手术中低血压的发生率［2］。同时,万汶试剂(130/0.4,6%羟乙基淀粉)对于凝血功能影响小,对肾功能影响小,具有更高的安全性等优点［3-4］。因此在临床上应用广泛,本次研究调查乳酸林格氏液和万汶试剂对于麻醉后患者的血液动力学和酸碱平衡影响,具体报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 全麻腹部肿瘤手术的患者86名,年龄35～59岁,体重55～80 kg,患者心肺功能均正常,肝脏及肾脏器官无功能障碍、无明显的既往病史病及药物过敏史,未服用过利尿剂,将这86例患者随机分为2组,其中对照组为乳酸林格氏液组,实验组为万汶试剂组。2组患者的性别、年龄、身高、体重和术前血红蛋白浓度的差异无统计学意义(表1)。

1.2 方法 被选取的患者依次静脉注射芬太尼2μg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg、异丙酚1.5mg/kg、维库溴铵0.6 mg/kg,全身麻醉诱导,气管插管后机械通气。保证手术室中的温度在26～28℃［5］。 在准备工作进行完毕后,开放前臂静脉［6］,分别注射乳酸林格氏液(RL,浙江济民制药股份有限公司,批号H20067996)和万汶(6%HES,130/0.4,北京费森尤斯卡比医药有限公司,批号J20090066),2组患者在诱导前分别灌注10mL/kg的乳酸林格氏液和万汶20 min,麻醉成功后分别以4mL/kg·h继续输入。

1.3 监测指标 分别对于2组患者记录静脉输注扩容开始时及开始后30、60min各时间点SBp、DBp、HR和CVP;同时在以上各时间点抽动脉血作血气分析,观察记录pH、Hb、Lac-和Cl-的变化情况,麻醉60min后中心静脉压下和血压下降率。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件,正态计量数据用“±s”表示,正态资料组间比较采用t检验,样本率的比较采用卡方检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较2组患者的性别、年龄、身高、体重和术前血红蛋白浓度的差异无统计学意义(表1)。

表1 2组患者一般情况的比较Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients

2.2 2组患者全麻后中心静脉压和血压下降情况 在对照组患者的中心静脉压下降例数为24例,下降发生率53.48%。而实验组患者的中心静脉血压下降有5例,下降发生率9.30%。2组比较有统计学意义(χ2=14.43,P＜0.05)。对照组患者的血压下降例数为25例,下降发生率58.14%。而实验组患者的中心静脉血压下降有7例,下降发生率16.28%。2组比较有统计学意义(χ2=11.65,P＜0.05,见表2)。

表2 2组患者全麻后中心静脉压和血压下降情况［n(%)］Tab.2 Central venous pressure and blood pressure reduction in two groups after general anesthesia［n(%)］

2.3 2组全麻诱导前后血液动力学的比较 与静脉输注前相比,2组的SBp、DBp和CVP在静脉输注开始后上升(P＜0.05),且实验组CVP升高更明显,与对照组比较有统计学意义(P＜0.05)。2组在各时间点上的HR与静脉输注前相比均无显著改变(见表3)。

表3 2组全麻诱导前后血液动力学的比较Tab.3 Comparison of hemodynamics before and after induction of general anesthesia in two groups

2.4 2组全麻诱导前后部分血气分析指标的比较 pH和Hb在扩容后轻度下降,对照组的pH在扩容后60min基本恢复至输注前,实验组的pH和Hb自扩容开始60min后一直保持下降状态。对照组Lac-在扩容后一直上升,实验组Lac-在各时间点均无明显改变。实验组Cl-扩容后上升;对照组Cl-在各时间点均无明显改变。与对照组比较,实验组的Hb和Lac-一直较低(P＜0.05,见表4)。

表4 2组全麻诱导前后部分血气分析指标的比较Tab.4 Comparison of part of the blood gas analysis index before and after induction of general anesthesia in two groups

3 讨论

手术对于每一名患者来说是一种创伤,手术中体液,血液的丢失是不可避免的一种现象。在手术中施行麻醉,临床最多发生的麻醉后的并发症就是全身的低血压。在呈全身低血压的主要原因是:由于全身肌肉松弛产生非内皮依赖性血管舒张所导致的［7］。据相关的文献［8］报道:全麻期间发生的低血压与临床不良的预后相关,而麻醉后的诱导期又是整个麻醉过程中最易发生低血压的时段。快速输入万汶和乳酸林格氏液后由于有效循环血量增加均可引起CVP显著增加,同时Hb下降,血液稀释,证明2者都具备一定的扩容效应。

乳酸林格氏液又称复方氯化钠。乳酸林格氏液比生理盐水成分完全,可以代替生理盐水的使用,以调节体液,电解质及酸碱平衡。乳酸林格氏液多使用与酸碱中毒或酸中毒倾向的脱水病例,常用于治疗外伤,手术,烧伤等造成的失血,在手术室中经常使用。乳酸林格氏液在临床上一种常用的晶体溶液,在手术麻醉后使用可以有效的弥散于组织间隙,增加胶体的渗透活性。这样,在临床上可以有效的预防组织的灌注不足,减少术中患者低血压的发生率。同时,能够有效的维持生命体征的平稳［9］。

然而,在临床上为预防麻醉期间的低血压,胶体液是最理想的选择［10］。万汶是指6%的羟乙基,分子量为130000,取代级为0.4,是中分子量低取代级羟乙基淀粉,分子渗透压为308mOm/L。在麻醉后,使用万汶试剂进行静脉灌注可以起到增加血容量的作用,促进循环,维持循环的稳定,进一步的降低低血压的发生率［11-12］。

在本次的研究调查中,为了提高患者在手术中的安全性,保证手术能够完整顺利的进行。手术全程我们都需要对患者的CVP、PR进行检测与观察。通过这些检测,以便观察患者在手术中的血容量,心功能和回心血量的变化情况［13］。在手术中,部分患者根据手术中的需要及特点,医护人员对患者需要采取全麻的方式,这类全麻的药物具有抑制神经中枢,扩张血管,使交感神经的兴奋性降低及对于患者的肌肉具有一定的松弛作用［14］。在临床上,患者多表现为心肌收缩力下降,动脉血压下降等症状。实验结果可知与静脉输注前相比,2组的SBp、DBp和CVP在静脉输注开始后上升(P＜0.05),且实验组CVP升高更明显,与对照组比较有统计学意义(P＜0.05),表明随着时间的延长,万汶的扩容效果明显优于乳酸林格氏液。由于万汶进入血管后不能自由出入血管壁,并且万汶在血管内存留时间较长,因此扩容效应持续时间较长。影响动脉血压的主要因素包括:前负荷、后负荷、心肌收缩力和HR。本研究中动脉血压、HR无明显变化,前负荷(CVP代表)明显增加。中心静脉压和血压的变化幅度大,使患者在手术中的情况不稳定,造成低血压的症状居多。快速输注万汶或乳酸林格氏液后,pH轻度下降,表明有轻度代谢性酸中毒的存在,万汶的溶剂是生理盐水(Na+154 mmol/L,Cl-154 mmol/L),因此输注万汶后Cl-会上升,代谢性酸中毒与Cl-浓度升高有关。在临床工作中对这种代谢性酸中毒倾向注意观察,但不需要特别处理。总之,快速输注万汶或乳酸林格氏液可有效地扩容,万汶扩容效果更好更持久,但更容易引起轻度的代谢性酸中毒。

［1］ 王炜，吕芳，曹国新，等.麻醉诱导期间输注乳酸林格氏液或羟乙基淀粉氯化钠注射液扩容效应的观察［J］.中国现代医学杂志，2011，21（21):2674-2679.

［2］ 贾凤斌，苏秀霞.预输注羟乙基淀粉130/0.4在剖宫产术中扩容效果观察［J］.临床合理用药，2011，4（3B):50-51.

［3］ Jame MF，Latoo MY，Mythen MG，et al.Plasma volume changes associated with two hydroxyethyl sharch collodis following acute hypovolaemia in volunteers［J］.Anaesthesia，2004，59:738-742.

［4］ Nielsen VG.Antithrombin efficiency is maintained in vitro in human plasma following dilution with hydroxyethyl starches［J］.Blood Coagul Fibrinolysis，2005，16:319-322.

［5］ 李飞，孙梅林，张静.6%羟乙基淀粉130/0.4与乳酸钠林格液麻醉前预扩容用于剖宫产手术的比较［J］.临床护理杂志，2011，10（5):50-51.

［6］ 滕如阳，艾艳秋，张卫全.麻诱导期急性高容量血液的稀释用于老年手术患者的可行性［J］.郑州大学学报（医学版)，2006，41（4):749-751.

［7］ 方晓萍，杨禄坤，王凤君.瑞芬太尼预防气管插管心血管反应的观察［J］.河北医学，2011，17（8):1031-1033.

［8］ Hsiao CT，Weng HH，Yuan YD.Predictors ofmortality in patientswith necrotizing fascitis［J］.Am JEmergmed，2008，26（2):170-175.

［9］ Ngan kee WD，Khaw ks，lee BB，et al.Metaraminol Infusion for maintenance of Anesthesia for Cesarcan Delivery:The Effect of a Crystallooid Bolus［J］.Anesth Analg， 2001， 93 （3):703-708.

［10］ 潘志英，王祥瑞，林函.硬膜外麻醉诱导期容量治疗的效应［J］.实用医学杂志，2005，21（6):578-580.

［11］ 邓硕曾.无血手术的限度与液体治疗进展［J］.麻醉与监护论坛，2003，10（1):30-32.

［12］ 罗世凯，兰银怀，朱新章，等.48例失血性休克的围麻醉期处理［J］.临床麻醉学杂志，2006，22（10):792.

［13］ 杨冬仙，杨凤兰，张迎伟.全身麻醉患者中心静脉压与周围静脉压的自身对照研究［J］.护理与康复，2008，7（8):567-569.

［14］ 王昱晟，高金城，崔志勇.中药坐浴对混合痔术后创面愈合时间的观察［J］.中医外治杂志，2002，11（6):50.

［15］ Haish G，Boldt J，Krebs c，et al.The influence of intraracular volume therapy with a new hydroxiyethy starch preparation（6%HES130/0.4)on coagulation in patients undergoing major abdomnal surgery［J］.Anesth Analg，2001，92（3):565-571.

(编校:谭玲)

Effect of voluven and lactate ringer's solution on hemodynam ics and acid-base balance in patients w ith general anesthesia

LIN Zhi-ping1,ZHOU Ying1,CHENWen-hua2

(1.Department of Anesthesia,Fujian Province Tumor Hospital,Fuzhou 350014,China;2.Department of Anesthesia,Affiliated Union Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350000,China)

Objective To evaluate the effect of voluven(130/0.4,6%hydroethyl starch)/lactate ringer's solution on hemodynamics and acidbase balance in patients with general anesthesia.Methods From January 2013 to January 2013,86 patientswere selected with general anesthesia,and were randomly divided into two groups.The control group were ringer's lactate solution.The experimental group were voluven.Two groups of patients before inducing perfusion respectively were infused with lactate ringer's solution or voluven 10mL/kg for 20min,after the success of the anesthesia were continuously inputwith 4mL/kg·h.SBP,DBP,HR,CVP and some results of arterial bloodgas analysis(pH,BE,Hb,Lac-,Cl-)weremeasured with intravenous infusion and at the beginning of 30,60min time points.Results The experimental group with central venous blood pressure and blood pressure drop rate were 9.30%and 16.28%when induction of general anesthesia.,compared with the control group,there was significant difference between two groups(P＜0.05);Two groups of SBp,DBp and CVP after intravenous began to rise(P＜0.05),and the experimental group increased CVPwas higher than control group(P＜0.05);Compared with control group,experimental group of Hb and Lac-was lower(P＜0.05).Conclusion Intravenous quick infusion of voluven or lactate ringer's solution could presents the effect of fluid expansion.The effect of fluid expansion of voluven is better and longer than that of lactate ringer's solution.

hydroethyl starch;lactate ringer's solution;hemodynamics;acid-base balance

R614.4

A

1005-1678（2014)06-0142-03

福建省自然科学基金(2011J0101)

林智平，男，本科，副主任医师，研究方向：快速补液，E-mail：linzpdr@126.com。