微型手术剪在中隔子宫切除中的应用

许华玲

(厦门大学附属成功医院 解放军一七四医院，福建厦门361000)

微型手术剪在中隔子宫切除中的应用

许华玲

(厦门大学附属成功医院 解放军一七四医院，福建厦门361000)

目的 观察宫腔镜下微型手术剪切除中隔子宫术后辅助人工周期预防术后宫腔黏连的临床效果。方法 将210例中隔子宫患者(完全型中隔子宫2例)，随机分为对照组105例(包括2例完全型中隔子宫)，行宫腔镜下中隔子宫电切术，术后辅助人工周期;试验组105例，行宫腔镜下微型手术剪切除中隔子宫，术后辅助人工周期;术后均随访3个月，记录术后1个月宫腔黏连情况及术后3个月子宫内膜覆盖情况。结果 术后复查宫腔镜，试验组宫腔黏连明显减少且子宫内膜恢复良好，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 宫腔镜下微型手术剪切除子宫中隔术后辅助人工周期，可预防宫腔黏连，恢复子宫内膜，提高受孕率。

微型手术剪;中隔子宫;宫腔镜;人工周期;宫腔黏连

中隔子宫是双侧副中肾管融合后，中隔吸收过程中某一环节受阻而形成，常导致妊娠失败，是临床最为常见的女性生殖道畸形，占子宫发育异常者的75%左右［1］。中隔子宫可引起不孕或反复流产、早产、胎膜早破及剖宫产率均高于正常孕妇［2］。这可能是因为中隔组织表面被覆内膜的雌孕激素受体明显减少，对雌激素反应能力下降，中隔被覆内膜的生长周期与宫腔内膜不同步，中隔组织中结缔组织成分及血管分布稀疏，导致孕卵着床处蜕膜化不完全、胎盘形成不良及其肌纤维组织成分较多并相互交织，可能引起不协调的子宫收缩，造成反复流产及早产［3-5］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选用我院2012年1月—2013年6月期间经子宫输卵管碘油造影(HSG)、超声检查、宫腔镜检查下明确中隔子宫患者210例(其中2例完全型中隔子宫)。随机分为对照组105例(包括2例完全型中隔子宫)，行宫腔镜下中隔子宫电切术，术后辅助人工周期治疗;试验组105例，行宫腔镜下微型手术剪切除中隔子宫，术后辅助人工周期。

1.2 术前准备 拟行中隔子宫切除或分离的患者，术前应对夫妻双方影响妊娠的相关因素进行评估。术前行白带常规、血常规、凝血指标等手术前相关检查无异常。术前禁食、水6 h。

1.3 手术器械 宫腔镜使用可旋转电切镜，膨宫压力设为80～100 mmHg，灌流液速度为260 mL/min，手术用日本Olympus公司生产的415 mm连续灌流宫腔检查镜及24～27 F被动式连续灌流步骤按不同病变、指征及目的进行。术中监导用超声仪:Aloku 210实时线阵超声仪，探头频率3.5 MHz。

1.4 术中监护 术前根据中隔的长度，选择麻醉方式如气管内全身麻醉或单纯静脉麻醉，术中监测血压、脉搏、血氧饱和度，严格记录液体的出入量，准备随时抢救需要的药物。

1.5 手术方法 所有病例手术时均在超声监护下实施。行宫腔镜下子宫中隔电切术者，术前6 h阴道放置卡前列酯栓软化宫颈以扩张宫颈口。宫腔镜下微型手术剪切除中隔子宫，微型手术剪自宫腔镜操作孔进入行中隔切除，术中如发现出血，立即停止手术，予缩宫素肌肉注射，促进子宫收缩，同时排除是否子宫穿孔。

1.6 术后处理及随访 所有患者常规术后使用抗生素，以减少子宫腔内黏连及预防生殖道上行感染或隐匿性盆腔炎的发生。术后均使用人工周期，对照组患者术后给予口服人工周期治疗，试验组术后阴道流血减少后立即行吩吗通(雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片)阴道上药连用28 d。术后1个月行宫腔镜检查，记录包括宫腔镜下宫腔形态及宫腔黏连发生情况、子宫内膜覆盖情况。术后3个月于月经第10天行经阴道超声检查了解子宫内膜情况。

1.7 评价标准 宫腔黏连按内镜学分型标准［6］。轻度:累及宫腔＜1/4，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见;中度:累及宫腔1/4～3/4，仅黏连形成，无宫壁枯着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁:重度:累及宫腔＞3/4，宫壁黏着或黏连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。

1.7.1 评价子宫内膜情况 目前，有研究［7］认为，子宫内膜厚者相对于薄者，其临床妊娠率、活产率或者继续妊娠率均明显提高。通过B超测量子宫内膜厚度可以反映内膜增殖情况，是临床判断内膜状态必不可少的条件。一般认为，超声下月经期子宫内膜厚度应为1～4 mm、增殖中期为4～8 mm、增殖晚期为8～14 mm、分泌期为7～14 mm［8］。以不孕不育的观点分析，子宫内膜厚度＜6 mm，妊娠的可能性极低，胚胎植入的关键前提是子宫内膜厚度至少要达到7～8 mm［9］。

1.7.2 统计学方法 采用 χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

210例均顺利完成手术，无子宫穿孔、膀胱、肠管损伤及水中毒等并发症。采用宫腔镜下微型剪切除中隔子宫术后辅助人工周期治疗取得较满意效果，2组年龄差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。2.1 2组术后1月宫腔黏连情况比较 见表1。

表1 2组术后1个月宫腔黏连情况比较(n=105)例(%)

2.2 术后3个月子宫内膜情况 取月经第12～13天，经阴道超声检查了解内膜情况，以内膜厚8 mm为标准(有的内膜虽然达到8 mm，但内膜连续性不好)。见表2。

表2 术后3个月子宫内膜情况比较(n=105) 例

3 讨论

中隔子宫切除不仅可以消除胚胎不适宜的种植部位，而且可能通过促进中隔基底部相连组织血管再生，恢复内膜功能，扩大宫腔，明显改善妊娠结局。宫腔镜下子宫中隔切除术(TCRS)以其安全、微创等优势已成为治疗中隔子宫的标准术式，术后可极大改善生殖预后。但目前术后宫腔黏连是影响宫腔镜电切术后疗效主要因素［10-11］，也是临床治疗的棘手问题。宫腔黏连程度主要取决于子宫内膜基底层的损伤程度。损伤程度轻，解除宫腔黏连后，不仅可以恢复月经量，还可妊娠，甚至正常分娩。损伤程度重，仅可不同程度增加月经量、减轻腹痛，严重损伤及合并子宫腺肌病者术后还易复发。

研究显示，吩吗通作为微粒化雌二醇，其阴道吸收效果较好。因此采用宫腔镜下微型手术剪切除中隔子宫，术后给予吩吗通阴道上药，防止术后宫腔黏连、子宫内膜覆盖情况明显优于对照组，说明微型手术剪切除中隔子宫联合吩吗通对预防宫腔黏连、子宫内膜修复起到关键性作用。

宫腔镜中隔子宫切除或分离手术，不破坏子宫肌壁的完整性，宫腔创面的组织修复约在术后的2～3个月完成，显著缩短术后需要避孕等待子宫修复至妊娠的时间，通常于手术后3个月即可妊娠。临床研究表明，宫腔镜下中隔子宫切除或分离后明显提高受孕率，降低自然流产率，改善妊娠结局，术后妊娠的孕妇与正常孕妇具有相同的妊娠结局。

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The application of microscissors to uterine septum excision

XU Hualing
(Chenggong Hospital Affiliated to Xiamen University，The 174 th Hospital of PLA，Xiamen 361000，Fujian Province，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the clinical effect of microscissors on uterine septum excision under hysteroscope followed by artificial cycle for preventing intrauterine adhesion after the surgery.Methods210 patients with uterine septum(including two cases with complete uterine septum)were randomly divided into control group and trial group(105 cases in eachgroup，2 cases with complete uterine septum in the control group).Patients in the control group received uterine septum electrotomy under hysteroscope assisted by artificial cycle after the surgery.Patients in the trial group received uterine septum excision with micro scissors under hysteroscope followed by artificial cycle after the surgery.Patients in both groups were followed up for three months;the state of intrauterine adhesion one month after the surgery and the state of endometrial coverage three months after the surgery were recorded.ResultsHysteroscopy re-performance after uterine septum excision with microscissors under hysteroscope followed by artificial cycle treatment revealed thatthe intrauterine adhesion was obviously reduced and the endometrium recovered well.ConclusionUterine septum excision with microscissors under hysteroscope followed by artificial cycle for preventing intrauterine adhesion is safe and effective.

Key words:microscissors;hysteroscope;uterine septum;artificial cycle;intrauterine adhesion

R271.9

A

2095－6258(2014)03－0532－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.03.060

许华玲(1982－)，女，大学本科，住院医师。研究方向:临床医学。

(

2014－03－06)