基于中医情志理论探讨甘麦大枣汤对情志病的干预作用

徐铭悦，倪红梅，何裕民，郭盈盈

(上海中医药大学，上海201210)

基于中医情志理论探讨甘麦大枣汤对情志病的干预作用

徐铭悦，倪红梅*，何裕民，郭盈盈

(上海中医药大学，上海201210)

中医情志医学强调人的生理、心理与社会、环境的统一性，这与现代“生物—心理—社会—环境”医学模式相契合。临床中通常将情志取类比象为“树状”结构，以树干(脏腑气血)为基础，而又不断分枝生长，可概括为阴阳两类，其中偏阳者情志亢奋，偏阴者情志退缩，越往远端，情志表现越复杂、越剧烈，可表现为“多情”的错综交叉。甘麦大枣汤出自张仲景的《金匮要略》，虽主治妇人脏躁，但在临床中治疗郁证、脏躁、瘿病、不寐、癫、狂、痫等亦可收到较好疗效。中医的“情志树”理论正是以中医情志理论为基础，用甘麦大枣汤补养心脾之虚，缓和肝苦之急，而达到调整心、肝、脾，稳定心神及脏腑气血的作用。

情志;情志病;甘麦大枣汤

近年来，随着现代社会生存环境的变化、人们工作和生活节奏的加快，各种应激因素加剧，许多由社会、心理等因素导致的情志病的发病率日渐增高，成为威胁人们身心健康的隐患。中医情志医学强调人的生理、心理与社会、环境的统一性，这与现代“生物—心理—社会—环境”医学模式相契合，且在情志病的防治中以其擅长身心并治颇显优势，故近年倍受瞩目而为中医学研究的重要课题之一。因此，开展这一相关研究将有助于预防情志病的发生和发展，其意义重大、价值显著。目前，西医在情志病的治疗中，抗抑郁、抗焦虑、抗精神病类药物的毒副作用及易于产生耐药性等问题，成为其有效治疗的瓶颈。一直以来，中医药对情志病的治疗有着明确的疗效，同时也积累了许多有效方药。甘麦大枣汤是古今医家临床常用的治疗情志病的代表经方之一。本文通过探讨中医对情志及情志病的认识，并以甘麦大枣汤干预不同情志病为例，结合中医情志理论，希冀对情志病治疗提出一些可资参考的思路。

1 中医对情志的认识

在中医古籍中，《黄帝内经》就有关于“情”“志”方面的论述，但未见到“情志”作为一词而用。直到明代，“情志”一词才首次出现在张景岳的《类经》中。“情志”一词自提出，一直被历代医家所接受沿用至今。研究［1］认为，情志(情绪)是人对外界刺激所产生的心理反应(喜、怒、哀、恐等)和附带的生理变化(行为和生理唤醒等)的综合表现，在情志病发生过程中起着“中介”作用。乔明琦等［2］通过对照现代情绪理论，提出情志是中医学对现代意义上的情绪的特有称谓，并指出情志不是机体的精神状态，不是对客观事物的反映，不包含意志，它是由内外环境刺激引起的涉及心理、生理两大系统的复杂反应。

关于情志的分类，《内经》中有最基本的阴阳(喜怒)两类归纳。并进一步提出“怒、喜、思、忧、恐”的“五志”分类法，以及宋代陈无择提出的“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”的七情分类。“情志”一词也就将七情、五志包含在内。譬如《中医基础理论》五版教材，将情志的概念蕴含在七情、五志的概念当中，认为情志是机体的精神状态，是人体对客观外界事物和现象所做出的七种不同情志反映。这七种情志活动既是人体对外界事物的感受和体验，也是“心在志为喜、肝在志为怒、脾在志为思、肺在志为悲(忧)、肾在志为恐”脏腑功能“五志”模式的外在表达，《黄帝内经》作为中医最早的经典著作，记载了丰富的有关人类情志活动的理论认识和临床应用方面的经验［3］。七情是中医认识情志的切入点。中医以七情为对象，分析不同情志的生理特点、病理变化规律以及与脏腑的关系。

2 中医对情志病的认识

“情志病”作为病名提出，首见于《类经》，是指因七情变化导致的脏腑气血阴阳失调所产生的疾病。情志病的范围广泛，所涉及疾病颇多，并没有明确的含义界定。吕直［4］认为情志病是指在疾病发生、发展与转归过程中，情志因素起主要作用的一类疾病，包括精神疾病、心身疾病、心理疾病、神经疾病及一切功能性疾病。张良骥等［5］将情志病定义为是由七情为主要病因所引起的功能性心理与情感障碍、睡眠障碍以及脏腑生理功能紊乱的一组症状。周德生［6］指出情志病的发病特点有泛因性、极端性、遗传聚集性、自控性;临床表现特点为功能性、多样性、复发性、广泛性。上述情志病的含义都过多的停留在定义的层面。何裕民教授在《情志疾病学》［7］一书中，给出了情志病较为明确的界定，从3个方面分析了情志病的内涵:1)情志病包括情志内伤所致的以神志症状为主的一类疾病。情志活动的异常首先影响心神活动，进而累及其他脏腑，从而可能出现种种神志异常的病证，是中医临床常见的一类情志疾病。如郁证、脏躁、心悸、不寐、奔豚、癫狂、痫病等。2)情志病包括情志内伤所致的以形体症状为主的一类疾病。情志因素不仅能导致神志方面的病变，而且也能直接伤及脏腑而引起形体症状。这类疾病类似于现代医学所说的心身疾病。如哮喘、噎嗝、阳痿等。3)情志病还包括由于形体病变所致的以神志症状为主的一类疾病。内脏气血的虚实盛衰变化，除能引起相应的形体症状外，还可能导致人体神志活动的异常。当神志症状成为某疾病的主要临床表观时，则归属于情志病范畴。多见于恶性肿瘤、慢性肝胆疾病、绝经期综合征等。

3 甘麦大枣汤在情志病治疗中的应用

3.1 脏躁 《金匮要略》所言:“妇人脏躁，喜欢悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。早在《内经》中就有类似脏躁症状的描述:“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”，提出心气的虚实可导致情志的变化［8］。如今，甘麦大枣汤成为后人治疗妇人脏躁的专用方剂。钟明珍等［9］总结连建伟教授运用甘麦大枣汤治疗脏躁典型医案3则;庞志英［10］运用甘麦大枣汤加减制成药膳，治疗32例脏躁患者，总有效率达80%。并指出，在中医理论指导下，辨证论治，注重整体观念，并结合人体体质的不同，给予药补、食补同治的药膳，以补益气血为大法，亦可取得较好的临床疗效。李艳萍等［11］自拟加味甘麦大枣汤治疗脏躁，在甘润滋补，养心安神的基础上，配以疏肝理气，健脾益肾之品，循因治本，疗效显著。

3.2 郁证 中医认为，郁证多是因情志不舒、气机郁滞，以心情抑郁、情绪不宁为主要表现。徐天舒等［12］临床研究表明，加味甘麦大枣汤与盐酸氟西汀在治疗抑郁症上，无统计学意义，且药物不良反应率低，耐受性好。赵仕奇等［13］通过甘麦大枣汤和西酞普兰治疗抑郁症的疗效比较发现，2组药物有效率比较，组间差异无统计学意义，药物不良反应发生率西药组多于中药组。贾玉莲等［14］运用心理干预合甘麦大枣汤加味治疗一过性精神失常69例，能显著改善病人的抑郁状态，总有效率达90%。

甘麦大枣汤对脑卒中后抑郁症也有良好的效果，唐平等［15］认为，情志内伤是脑卒中后抑郁症之重要病因，长期患病后脏腑气血虚衰是脑卒中后抑郁症的病理基础，甘麦大枣汤有补气、养血、安神之效，并无不良反应，对脑卒中后抑郁症患者的多虑、猜忌等症状无疑是一剂良方。实验研究［16-18］表明:甘麦大枣汤对抑郁症模型大鼠亦有多方面的影响。

3.3 癫、狂、痫 癫、狂、痫皆为临床常见的神志异常疾病。袁灿兴［19］总结胡建华老中医治疗神经精神疾病的经验，指出胡教授在总结前人经验的基础上，结合自己40余年的临床经验，在甘麦大枣汤加用丹参、石菖蒲、远志3药，组成了加味甘麦大枣汤为基础方治疗神志类疾病，属中医癫症、狂症，取得了良好效果。日本学者运用甘麦大枣汤联合抗癫痫药治疗癫痫，用药后患者发作次数较单用抗癫痫药显著减少，精神症状得到稳定的改善［20］。李春晖等［21］运用加味甘麦大枣汤治疗48例经脑电图确诊的癫痫患者，治疗效果显著。张志亭等［22］运用甘麦大枣汤合百合地黄汤加减治疗中医癫症，通过滋阴泄火，养心安神，使顽症得到改善，随访6个月病情均稳定。许立祥［23］在甘麦大枣汤临床新用中列举治疗癫症的病例，以甘麦大枣汤为主方，辅以燥湿化痰，镇静安神的药物，通过治疗，患者诸症痊愈后，以甘草、小麦、大枣煎服之汤剂当茶饮。认为凡精神、情志等方面的疾病都可选此方，并此方可长期服用。临床应用广泛，可谓良方。

3.4 瘿病 瘿病相当于现代医学的甲状腺肿大的一类疾病，包括甲状腺瘤、甲状腺功能亢进症等。《诸病源候论》有:“瘿者，由忧患气结所生”。故瘿病多以情志内伤为主因。情志致病，以五志过极，郁而化火而生，易伤脏腑之阴，而以心、肝、肾阴耗伤为主，症见烦躁易怒，夜眠差。傅杰等［24］用甘麦大枣汤与酸枣仁汤合用治疗瘿病，指出甘麦大枣汤养心柔肝效佳，如临床应用得当，疗效显著，万不可因其方小力弱药平而小视之。张鹏等［25］总结廖世煌运用金匮方治疗甲亢的经验，提出廖老认为甲亢发病首先在于先天禀赋不足，素体气血亏虚，脾虚痰郁，加之七情所伤，渐成气机郁滞津液不行之势，最后凝而为痰。故气阴两虚证者，方当取麦门冬汤、百合地黄汤合甘麦大枣汤加减。林红［26］在总结史奎钧治疗甲亢经验亦提出针对气阴两虚，心神不宁型者需用天王补心丹合甘麦大枣汤以滋阴清热，养心安神。

3.5 不寐 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，常影响人们的正常生活。侯美英［27］认为不寐分虚实，而长期失眠之人，如暗耗心血，肝阴亦损，神失所养，病位在心肝，当属心肝血虚之证为虚，正是甘麦大枣汤之所治。《灵枢·五味》有:“心病者，宜食麦”，《别录》亦云:“麦养肝气”，心肝为母子相生之脏，故小麦、大枣同用，心肝皆养，并甘草以和中缓急，补养心气。周道友教授认为，长期的紧张抑郁和忧思过度容易导致肝气失和，木郁不达，肝血失用，以致心失所养，心阴受损。心阴受损，心阳独亢，夜不能寐。由于西医多采用安眠药对症治疗，但复发率高，周教授运用加味甘麦大枣汤治疗不寐，他认为选方合理，符合失眠的根本病机，故效果显著［28］。

4 甘麦大枣汤治疗情志病的启示

近年来，有关中医情志医学的相关研究取得了一定的进展，积累了诸多的关于情志的理论。笔者在长期的临床观察中发现，情志可简单地描述为“树状”结构，最基本的就是树干(以脏腑气血为基础)。情志的表现，有越趋树干上端越不稳定的特点。如其可先表现为“心神不宁”(涉及心、肝、脾等);“情志树”向上不断分枝，又可分为阴阳两类，其中偏阳的为情志亢奋型的，偏阴的为情志退缩型反应，也可以进一步分枝，越往远端，情志表现越复杂、越剧烈，可表现为“多情”的错综交叉。这一过程，称为“情志树”理论(见图1)。

图1 “情志树”理论图解

结合上述对甘麦大枣汤临床应用的整理，可以发现，无论是郁证、脏躁、瘿病、不寐，还是癫、狂、痫，大体上可以分为两类:一类是偏于阳的(以情志亢奋为代表)，一类是偏于阴的(以情志退缩为代表)。再结合中医方解，甘麦大枣汤中的小麦为君药，养心气而和肝气，配以甘草、大枣益心脾，和中缓急。三药皆属甘平之品，既可甘以补养心脾之虚，又可甘以缓肝之急。该方正好可以调节心、肝、脾三脏。

笔者认为，甘麦大枣汤正是通过调整心肝脾，稳定心神，进而稳定了脏腑气血的生理基础状态而发挥作用，这与中医的“情志树”理论的机制不谋而合。因此，结合“情志树”理论，提出治疗情志病的新思路，即情志病治疗中，稳定脏腑气血的生理基础状态是关键，可作为对不同异常情志的预防、共性干预的关键环节。甘麦大枣汤可作为治疗情志病的基础方，合理加减应用后，将有助于提高中医对情志病的治疗效果。

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Based on the emotional theories of traditional Chinese medicine to investigate the applications and implications ofGanmai Dazao Decoctionto intervention emotional disorders

XU Mingyue，NI Hongmei*，HE Yumin，GUO Yingying
(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201210，China)

Abstract:The emotional theories of Traditional Chinese Medicine emphasize the unity of Physical，psychological and social，environmental in people.This fits with the modern Bio-psycho-social-environment medical model.Clinical often will take modern analogy as for the“tree”structure，on the basis of trunk(blood of viscera)，and branch growth，can be summarized as two kinds of Yin and Yang，the partial Yang of modern irritability，partial Yin of modern retreat，the farther the remote，modern performance more complex and more violent，can show the“sensitive”is crossed.Ganmai Dazao Decoctionfrom Zhang zhongjing＇sSynopsis of Golden Chamber，is attending the woman dirty mania，but in the clinical treatment of depressive syndrome，dirty mania，gall，wakefulness，epilepsy，mania，and received good curative effect.“emotional tree”theory of traditional Chinese medicine is based on the modern theory of TCM，from gansu wheat jujube soup nourished，cases of virtual，moderate liver pain，and to adjust the heart，liver，spleen，stability and viscera of minds.

Key words:emotions;emotional disorders;Ganmai Dazao Decoction

R246.6

A

2095－6258(2014)04－0565－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.001

上海市教委科研创新项目(14YZ061);国家社会科学基金重点项目(12AZD094);上海市卫生局资助项目(2010227);国家科技部“十一五”科技支撑计划重点项目(2006BAI13B01);上海中医药大学教师学术共同体项目(2013JXG03)。

徐铭悦(1988－)，女，硕士研究生。研究方向:中医体质及(亚)健康。

倪红梅，女，博士，教授，硕士研究生导师，电子信箱:nihm20032003@163.com。

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2014－03－26)