腹部小切口及棒球缝合在大子宫肌瘤剔除术中的应用

申爱方 李少丛 由卫芝 焦盈盈

子宫肌瘤是生育年龄女性的常见良性肿瘤，随着人们思想意识的提高，保留子宫的肌瘤剔除术被越来越多的患者接受。开腹手术带来的腹腔粘连和术后疼痛、瘢痕形成等一系列后遗症，使得人们更倾向于腹腔镜手术，而腔镜手术有一定的适应证，且费用相对较高。近两年来，笔者开展了腹部小切口切除大子宫肌瘤，以电动子宫切除器取出，采用棒球缝合关闭瘤腔，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月-2014年8月在本院采用小切口棒球缝合的病例24例为研究组，单发/多发子宫肌瘤最大直径≥7 cm，年龄27~45岁，有剖宫产史者9例；对照组为既往在本院行传统手术方式的患者30例。两组患者在年龄、孕产史等方面差异无统计学意义（P>0.05），术前行TCT检查排除宫颈病变，有子宫内膜增厚或不规则出血者行诊刮或宫腔镜检查排除内膜病变。

1.2 方法 月经干净后3~7 d手术，采用硬腰联合麻醉。研究组取耻骨上3指横切口长4~6 cm（有手术瘢痕者需切除），依次开腹，探查肌瘤位置、大小及数量，尽可能从1个切口切除多个肌瘤。子宫肌壁多点注射垂体后叶素（垂体后叶素6 U加入生理盐水50 mL），以电刀切至肌瘤浅部，双10号丝线在大肌瘤表面“8”字缝合作牵引，以肌瘤剥离器剥除肌瘤，基底部电刀止血，将肌瘤牵至切口处，电动子宫切除器旋切取出。瘤腔分2层缝合：内层1-0可吸收线间断缝合，外层2-0可吸收线棒球缝合，勿留死腔。棒球缝合的基本要求是内进针、外出针，针距均匀，牵线适当。对照组切口长度8~10 cm，肌瘤完整由切口取出，内层1-0可吸收线间断缝合，瘤腔浆肌层以2-0可吸收线连续锁边缝合，4号丝线缝扎出血点。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用F检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，两组在手术时间及出血量方面差异无统计学意义（P>0.05），但研究组时间主要用于肌瘤的分离和旋切，对照组（开腹）主要用于切口缝合和止血。研究组的肛门排气时间和住院时间明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月复查B超，两组均未发现子宫肌瘤残留或复发。

表1 两组术中、术后有关指标的比较（±s）

表1 两组术中、术后有关指标的比较（±s）

住院时间（d）研究组（n=24）50.48±15.32 89.30±68.02 24.42±6.58 4.4±0.6对照组（n=30）60.12±17.42 88.49±72.31 30.05±9.87 5.1±1.1 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05组别 手术时间（min）出血量出血量（mL）排气时间（h）

3 讨论

3.1 小切口子宫肌瘤剔除术 研究表明，子宫是一个复杂的内分泌器官，一旦切除子宫，将阻断子宫动脉上行支对卵巢的血液供应，使卵巢的血供至少减少1/2，甚至出现内分泌紊乱。子宫肌瘤是育龄期妇女常见的良性肿瘤之一，多发生于30~50岁，发病率为25%~30%[1]。从某种程度上讲，子宫肌瘤剔除术是一种微创手术，在治疗疾病的同时，不仅保持了器官的正常机制，还满足了人们如今对手术切口美观的要求[2]。

肌瘤剔除术有多种手术方式。传统的开腹手术切口长8~10 cm，术野暴露好，但需排垫肠管，对肠道和网膜有干扰，术后肛门排气时间较长，加上切口疼痛的影响，患者下床活动少，从而增加了肠粘连的机会。

经阴道手术切除子宫肌瘤有着比较局限的适应证，肌瘤的大小尤其重要，大的肌瘤难以由阴道取出，而前壁肌瘤出血略多，损伤膀胱的机会增加。严格掌握手术适应证及熟练的阴式手术技巧，经阴道剔除子宫肌瘤是安全可行的[3]。阴式肌瘤剔除术住院费用较腹腔镜更少，对腹腔干扰更小，而多发（≥5个）、巨大或剔除术后复发的肌瘤首选开腹肌瘤剔除术。

腹腔镜手术是微创手术的杰出代表，单发、直径≤5 cm的子宫浆膜下肌瘤曾经是腹腔镜子宫肌瘤挖除术的适应证[4]。腹腔镜手术具有对盆腔干扰少、腹部创伤小、术后病率低、恢复快、住院时间短等优点[5-6]。但与传统开腹手术相比，腹腔镜手术缺少使用手指触摸子宫的感觉，从而不易发现位于肌壁间、体积小、子宫表面无变形的子宫肌瘤。因此对多发性肌瘤患者，就有可能在手术后遗留较小的肌壁间肌瘤[7]。郎景和[8]认为3枚以上最大直径>5 cm的肌瘤、单发的最大直径>15 cm的肌瘤以及宫体超过孕16周者以开腹手术为宜。许多专家也在探索术前应用曲普瑞3个疗程以缩小肌瘤体积，减轻手术难度，取得了明显的临床效果[9]。

基于腹腔镜的诸多优势，有的专家想到以腹部小切口来弥补腹腔镜下小肌瘤不易触及和大肌瘤难以镜下缝合的不足[10]。但由于费用较高，限制了在基层医院的应用。所以，采取何种手术方式，要综合患者病情，医疗技术和设备条件等来选择，不要为了追求微创而以患者的失血和并发症为代价；也不要纯粹为了手术安全而忽视了患者心理和视觉的不适感。本组研究对象肌瘤较大（最大直径≥7 cm），采用目前大家公认的4~6 cm的微小切口，既有手指的触感，又减少了对肠管的刺激，在某种程度达到了开腹和腹腔镜的优势融合[11]。而对于多发性子宫肌瘤（各种类型的肌瘤发生在同一子宫），由于它的复杂性和难以术前估计，使得小切口手术较腹腔镜有着更安全的保障[12]。

3.2 电动子宫切除器在肌瘤剔除术中的应用 大子宫肌瘤剔除术后的取出也是一种挑战，开腹手术比较容易，不能完整取出的可以中间剖开；腹腔镜手术要求助手必须将肌瘤送至旋切器位置，否则多次捡拾的过程延长了手术时间，增加了术中出血；笔者将腹腔镜器械中的电动子宫切除器用于小切口肌瘤剔除术，以双10号丝线做牵引，将操作空间留给直视下的旋切器，实践证明，大大缩短了取肌瘤的时间，比“削苹果”法时间还要短。

3.3 棒球缝合的优点 开腹手术的经验表明，对于巨大子宫肌瘤挖除，必须通过高质量缝合，才能达到彻底止血对合子宫壁的目的，这是手术成功的关键[13]。而这，对于腹腔镜手术也同样适用。开腹手术的浆肌层缝合采用的是连续锁边缝合，针眼的出血是非常棘手的问题，单级电刀可以凝住部分出血，但多数需要4号丝线反复缝合，不仅延长了手术时间，增加了出血，还带来丝线这种异物的不良刺激。腹腔镜下缝合较开腹手术困难，如果缝合不熟练，切口对合不齐，术后子宫破裂、瘘管形成的风险增加。对有生育要求的患者，切口对合差直接影响到受孕成功率和瘢痕妊娠的危险。镜下缝合是在有一定压力的情况下操作，术毕气压解除，小的血管可能会出血，所以，缝合严密与否更考验术者的技术操作。

棒球缝合法特点是每一针都是内进针、外出针，犹如“8”字形连续缝合，拉紧缝线后就像棒球的缝合连接处一样[14]。这使得每一针线的距离缩短了一半，缝线走向使线的力度均匀而又加强，所以针眼不易出血。同时，这种缝合方法既能把两侧组织向中间挤压，又能将表面组织压向深部，所以，在止血的同时，起到“减压”的作用，减少了撕裂的机会。

需要注意的是：（1）尽量减少子宫切口的数量，因为Takeuchi等[15]的研究表明，子宫肌瘤剔除后50%子宫前壁的手术及90%后壁的手术可形成粘连。（2）电动子宫切除器切除肌瘤时要在直视下进行，避免肠管损伤。双10号线“8”字缝合肌瘤作牵引，并给操作预留空间。（3）在缝合时牵引线保持在切口的一端，便于缝合操作。

综上所述，笔者认为该项研究的优点在于：（1）小切口操作范围小，减少了传统方法需排垫肠管、对肠管及网膜干扰大的弊端；疼痛轻微，便于患者尽早下床活动，缩短了患者恢复排气的时间，避免肠粘连的发生。（2）直视下操作，手术时间短，出血少，止血可靠，减少术后并发症的发生。（3）将腹腔镜器械中的电动子宫切除器用于大子宫肌瘤的取出，方便快捷，缩短了手术时间。（4）棒球缝合法较连续缝合止血好，对合整齐，张力好，减少术中出血和术后子宫破裂、出血的发生。（5）以上方法的综合应用，显示了在大子宫肌瘤的剔除术中，它是综合腹腔镜和开腹手术优势的术式，尤其适合腹腔镜起步阶段的基层医院。

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