梗阻性黄疸的超声诊断及鉴别诊断价值

李伟 韩海燕 杨丽

黄疸又称黄胆，俗称黄病，是一种由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。黄疸是血中胆红素增多而引发的皮肤及巩膜黄染。梗阻性黄疸是由肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管、肝总管或胆总管的机械性梗阻所致。梗阻性黄疸是病人单一症状的表现，但是涉及临床许多疾病，是多种疾病的共同表现，是外科较常见的就诊疾病之一，其病因复杂，临床上需要明确梗阻的的原因及部位，超声检查对于梗阻性黄疸的定性诊断和定位诊断帮助很大，特别是疾病的定位，准确率多达90%以上[1]。超声作为阻塞性黄疸的首选检查方法已为临床大量病例所证实，并且对机体无损伤，甚至对恶性梗阻的程度，是否有转移灶能显示出来，并且可以重复对比[2]。本文应用多普勒超声及血流多普勒技术，对于梗阻性黄疸诊断及鉴别诊断报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-2012年在本院就诊的64例梗阻性黄疸患者，其中男38例，女26例，年龄24~68岁，平均38岁，64例患者均因巩膜黄染就诊，均进行常规腹部超声检查。

1.2 检测方法 采用飞利浦公司HD11XE及飞利浦公司IE33彩超诊断仪，探头频率为3.5 MHz。患者采用仰卧位充分暴露腹部，条件仔细观察胆囊，胆管，胰腺，壶腹部及周围情况，仔细观察胆管扩张程度，及管腔内部回声，根据图像特点进行综合分析。

2 结果

胆结石合并胆管结石，胆管癌8例，胰腺癌6例，壶腹癌3例，慢性胰腺炎3例，胆管内栓子2例，腹膜后肿大淋巴结压迫胆管3例。

2.1 胆总管结石梗阻 胆结石合并胆管结石39例，超声图像特点：急性期常伴有胆囊肿大，一般胆囊长径大于9 cm，宽径大于4 cm，囊壁较光滑，其内可见强回声光团，后方伴声影，随体位移动。胆总管扩张，扩张程度不一，一般8~14 mm，在胆总管内可见强回声光团，后方伴声影，存在于胆总管上，中，下任何区间，见图1。

2.2 胆管癌 胆管癌8例，超声图像特点：胆管扩张，扩张的胆管远端突然截断或狭窄闭塞，或扩张的胆管远端显示出软组织肿块，后方无声影，见图2。

图1 胆总管末端结石

图2 胆管癌

2.3 胰腺癌 胰腺癌6例，超声图像特点：胰腺多呈局限性肿大，胰腺肿物边界及轮廓不整或不清，癌瘤向周围呈蟹足样浸润，胰腺癌内部呈低回声，中间夹杂有散在不均质光点，癌瘤后方呈实性衰减。

2.4 壶腹部癌 壶腹部癌3例，超声图像特点：于十二指肠第二段的壶腹区，即主胰管末端，胆总管末端上皮，或来自十二指肠乳头部，可见不均质回声结节，内部回声多数增强，边界欠清，形态欠规则，结节使胆总管末端受压，变细，间接引起远端胆总管扩张。

2.5 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎3例，超声图像特点：胰腺整体轮廓不清，边界不规整，与周围组织的界限不清，腺体大小正常或局限性肿大，内部回声增强，分布不均，呈条状或带状，胆管扩张程度与胰腺纤维化程度有关。

2.6 胆管内栓子 胆管内栓子2例，常见的为肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管。超声图像特点：除具有肝癌超声图像特点之外，常伴有胆管内异常回声团块。回声一般呈低回声，后方无声晕，团块远端胆管扩张。

2.7 腹膜后肿大淋巴结压迫胆管 腹膜后肿大淋巴结压迫胆管3例，本病常由于恶性肿瘤转移腹腔淋巴结所致。超声特点：腹腔可见散在单发或呈串珠状排列的圆形或椭圆形结节，边界欠清楚，长径与短径比值大于2，皮质变薄，髓质回声增宽，增强，甚至受压，变细，偏移，部分出现钙化，融合现象，甚至淋巴结门遭到破坏。肿大的淋巴结向后方压迫胆总管，导致远端胆管扩张，见图3。

图3 腹膜后肿大淋巴结压迫胆总管

3 讨论

梗阻性黄疸是临床多种疾病症状群中的一种症状，不是一种疾病，俗称黄病，是一种由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。黄疸是血中胆红素增多而引发的皮肤及巩膜黄染。黄疸的4大致病因素：（1）肝细胞黄疸：肝脏发生病变，肝脏把间接胆红素转为直接胆红素的能力削弱，使得血清胆红素含量升高。（2）妇女在妊娠时候和新生婴儿会出现黄疸，但是这是正常现象。（3）溶血性黄疸，输血血型不匹配、母子血型不符合、严重贫血、疟疾导致红细胞大量死亡破坏，引起的红细胞释放出更多的胆红素。（4）梗阻性黄疸，因梗阻部位不同，分为肝外梗阻和肝内梗阻，胆红素需要从胆管中排除，但是胆管阻塞后，胆红素无法全部排除，会逆流入血清中，引起血清胆红素高。不同原因、不同解剖部位导致的梗阻性黄疸治疗方法和预后截然不同，处理方式如选择不当，常加重病情甚至危及患者的生命，造成不可挽回的损失，故梗阻性黄疸与其他黄疸（如溶血性黄疸、肝细胞性黄疸等）的鉴别、梗阻性黄疸病因的鉴别极为重要任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸。

胆总管结石患者均有胆绞痛，部分胆绞痛过后1~2 d，若石头崁钝于胆总管不能松懈时，即出现黄疸。但是黄疸持续1周左右缓解，这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张，使崁于胆总管的结石哪个移动并漂浮上移。这种间歇性症状是肝外胆管结石的特点。

胆管癌好发于肝门部，其发生率最高，占38%~75%[3]。目前胆管癌发病率逐年增多，有的地区占胆道手术的2%左右，好发于50~70岁之间，男性多于女性。硬化性胆管癌是由硬化型胆管炎发展而来，一般病程很长，发展缓慢，多表现以肝外胆管为中心炎症，常合并肝硬化。主要临床表现为迅速进行性加重的梗阻性黄疸。鉴别时仔细辨认肿块位于胆总管腔内或腔外，胆管壁有否增厚及僵硬等情况。

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病年龄40~70岁，男性比女性多见，可能与男性抽烟饮酒有关。近年来，发病率有上升趋势，占住院患者的1%~2%。好发部位为胰腺头颈部，初发症状为腹痛，黄疸。黄疸一般进行性加重，逐渐加深，可伴有瘙痒症状胰腺属于腹膜后脏器，解剖位置较深，前方有胃肠道气体的干扰，后方有脊柱的影响，使胰腺癌早期不易发现[4-5]。但是胰腺构突部或胰腺周围腺上皮细胞小肿瘤，胰胆管不扩张或轻度扩张。胰腺癌较大时向后压迫胆总管，可使胆总管远端包括肝总管，左右肝管，胆囊扩张，同时胰管扩张。而胰头癌胆总管扩张先于黄疸的出现，故胆总管和胰管的轻度扩张是早期胰头癌的重要征象[6]。胰腺体尾部范围较大，正常人胰尾形态位置有变异，又有胃肠道气体的干扰，当检查者不仔细时，很容易漏诊。特别当癌肿在胰腺边缘部位生长时，如不仔细检查也极易导致漏诊[7]。

壶腹癌较小，以往认为ERCP诊断性较高，目前超声诊断率逐渐提高[8-9]。其临床颇似胰腺癌，然而切除率和5年存活率都高于胰腺癌。根治术后5年与10年生存率分别达34.0%与25.0%[10]。Yamaguchi等[11]报道影响生存率的主要因素是肿瘤浸润的深度，所以早期诊断壶腹癌意义重大。肿瘤生长在十二指肠乳头或胆总管壶腹。黄疸较早出现，但是有波动，可能是癌瘤的一部分坏死脱落，以后又重新加深。因此，胆管、胰管因肿物阻塞而致扩张，因此以往将胆总管和胰管扩张这一间接征象作为壶腹癌的诊断依据[12-13]。对于阻塞性黄疸的病因诊断有一定困难，但部分患者因为腹部肠胀气，胆总管下段显示欠清，应嘱患者饮水500~1000 mL，充盈胃腔，以胃腔作为透声窗，同时探头加压，把气体推开，以便下段胆管及胰腺显示良好[14]。此方法简便易行，对但对壶腹部肿瘤早期诊断仍不满意，国内报道常规超声诊断壶腹癌的准确率仅为58.3%[15]。

有研究报道，慢性胰腺炎引起胆管扩张，是由于胰腺细胞破坏后为纤维组织所代替，胰头部纤维化引起胆总管梗阻所致，黄疸往往逐渐加深，颇似胰腺癌，但是患者全身状况良好[16]。

梗阻性黄疸超声特点：（1）肝内胆管扩张，与门静脉呈平行管征，左右肝管相通，向肝门部汇集呈星芒状或树枝，管壁不规则，管道多叉，可呈串珠状。（2）肝外胆管扩张与门静脉呈双枪管征。梗阻部位判断：（1）单纯性总胆管扩张，考虑胆总管下段。（2）总胆管不扩张，肝内胆管扩张，考虑肝门部梗阻。（3）胆管胰管均扩张则考虑壶腹水平，若胆总管扩张的长度>9.0 cm，可判断为壶腹部梗阻[17]。（4）部分肝内胆管扩张，与其不扩张则考虑交界部。（5）胆囊与胆总管张力状态一致时，胆囊扩张及胆总管扩张，考虑总胆管下段；胆囊不扩张及胆总管不扩张考虑肝门部。（6）胆囊与胆总管张力矛盾一致时，胆囊扩张及胆总管不扩张考虑胆囊颈部，胆囊管或胆囊自身病变；胆囊缩小及胆总管不扩张，胆总管下段伴胆囊自身病变。梗阻原因的判断：胆管结石，胰头癌，胆管癌为主。（1）胆管，胆囊恶性肿瘤或胆管手术后并发症。（2）十二指肠上段，后段梗阻，考虑胆总管结石或肿瘤。（3）胰腺段梗阻常见胰腺炎，胰腺癌或胆总管结石。（4）壶腹部梗阻考虑壶腹周围癌或胆总管末端结石。

对于黄疸患者，超声作为无创性检查手段是首选方法。经观察，笔者认识到阻塞性黄疸的超声表现诊断较容易，主要在于观察肝内外胆管内径有无扩张，但是对于不典型的疾病所致的黄疸，诊断是有一定难度的。当胆总管癌早期时，癌栓常呈条索状，不易确定为肿瘤；当胆管癌浸润胰头，易与胰头癌混淆，文献[18]报道两者的鉴别诊断率仅为64%；当阻塞性黄疸是因为胆管内呈泥沙样结石，声影不明显时，不易确诊；当炎性胆管狭窄时，须注意勿误认为胆管癌；胆管癌有时后方为弱声影时，不要误认为结石。因此，对阻塞性黄疸的病因诊断须结合临床，认真分析图像特征，才能避免和减少误诊率。超声不仅判断梗阻性黄疸的部位和原因，并且能够提供更多的信息，例如，肿瘤病人是否有肝脏，腹腔转移，对于周围组织的压迫，浸润如何等信息。

总之，随着超声仪器不断更新，技术的进步和操作者水平的提高，超声检查梗阻性黄疸的价值将不断增高，尤其近几年，超声内镜发展迅速，但是，未在国内普及，它是超声与内镜的结合，由于它是最接近检查部位，大大提供了超声检查的准确性及特异性，特别是，十二指肠，胰头部，壶腹部的病变。Skordilis等[18]报道，超声内镜检查壶腹部肿瘤准确性高达100%，并且，超声内镜对于胰腺癌的诊断也远远高于CT，特别对于直径小于3 mm的肿瘤更是如此[19-20]。超声对梗阻性黄疸的诊断价值，国外文献[19]报道，超声及CT对梗阻水平的诊断准确率分别为95%及90%，诊断梗阻原因准确率分别为88%及63%，超声优于CT。随着超声技术的发展以及与其他技术相结合，超声检查将为梗阻性黄疸的临床治疗提供良好的依据。

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