布托啡诺对妇科腔镜手术全麻患者气管拔管后应激反应影响的综合效果评价

余叶挺

（浙江省诸暨市中医院 麻醉科，浙江 诸暨 311800）

布托啡诺对妇科腔镜手术全麻患者气管拔管后应激反应影响的综合效果评价

余叶挺

（浙江省诸暨市中医院 麻醉科，浙江 诸暨 311800）

目的观察布托啡诺用于腹腔镜妇科手术全麻诱导及维持过程中拔管时对患者心血管反应等应激方面的影响，综合评价其效果。方法选取在诸暨市中心医院治疗的98例腹腔镜妇科手术患者，随机均分为对照组和实验组，每组各49例。对照组（F组）给予芬太尼作为麻醉剂，实验组（B组）给予布托啡诺作为麻醉剂，记录2组患者在进入手术室后（T0）、给予麻醉剂4min后（T1）、插管后（T2）、手术开始后（T3）、气腹后 5min（T4），拔管前 5min（T5）以及拔管后 30min（T6）的心律情况。对所有患者进行警觉／镇静（Oberver’s assessmentof alertness／sedation，OAA／S）评分。测量患者的肾上腺素、皮质醇和血糖情况。结果术前2组各指标差异无统计学意义。2组患者心率（heart rate，HR）在Tl、T2、T5均高于基础值，在T3、T4时点有所下降，T6时刻回落到基础值水平，但组间比较差异无统计学意义。B组拔管后30min警觉／镇静（OAA／S）评分明显低于F组（P＜0.05），B组病人对麻醉满意度高。F组患者肾上腺素和皮质醇下降幅度较B组患者更明显，血糖上升幅度也明显小于B组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论

布托啡诺对患者心血管影响小，麻醉后应激反应小，持续时间长，不良反应少，相对于芬太尼具有临床优势。

布托啡诺；全麻患者；心血管与应激反应

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月～2013年5月诸暨市中心医院收治的98例妇科腹腔镜手术患者作为观察对象，依据美国医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ-Ⅱ级评级标准，年龄20～45岁，平均年龄为（30.0±3.5）岁。本实验获得患者知情同意，签署知情同意书，并得到医院伦理委员会的批准。疾病种类包括不孕症、卵巢肿瘤、子宫肌瘤等，所有患者术前检查无明显插管困难，无心、肺、肝、肾及内分泌疾病史，未使用激素，免疫功能正常。所有患者随机分为对照组（F组）和实验组（B组），每组49例。

1.2 研究方法 2组患者在术前8 h内禁食，4 h内禁止饮水。术前给予苯巴比妥和混悬莨菪碱，规格控制在0.5mg左右，根据患者的体重和手术所需时间长短略作上下浮动。建立静脉通道后监测患者的心律、动脉血压和动脉血氧饱和度等指标。由于芬太尼镇痛效价为吗啡的60～80倍，布托啡诺镇痛为吗啡的5～8倍，布托啡诺镇痛效价为芬太尼的1／10～1／15，所以芬太尼3μg／kg与布托啡诺40～45μg／kg为等效剂量。2组均采用静脉注射，将F组患者给予芬太尼，规格控制在3μg／kg，B组缓和给予布托啡诺，规格控制在40μg／kg。待药效显现后进行插管操作。插管成功后行机械控制呼吸，模式为间歇正压通气（intermittent positive-pressure ventilation，IPPV），设定潮气量为8～10mL／kg，呼吸频率根据监测的呼气末二氧化碳分压（the end-tidal CO2pressures，PetCO2）值调整PETCO2值调整，在10～14次／min之间。气腹前F组追加芬太尼1μg／kg，B组追加布托啡诺30μg／kg。手术进行中，持续检测患者的血压、呼吸和心律情况，注意观察患者的脑电双频指数值，根据指数的高低适当调整异丙酚的用药剂量和速度。术毕送麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU），拔管前吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分泌物；肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转；麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失［3-4］。

1.3 评价指标 记录患者6个时间点的心率值，术前心率值为T1，给予麻醉剂后心率值为T2，插管后心率值为T3，气腹后心率值为T4，拔管前心率值为T5，拔管后30min心率值为记录拔管后30min，警觉／镇静（Oberver’s assessmentof alertness／sedation，OAA／S）评分［4］：1级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2级：对正常呼名的的应答反应迟钝；3级：常态呼叫无反射，反复大声非常态呼叫有反射；4级：对声音无反射，对身体接触有反射；5级：无论声音大小均无反射，对于正常身体接触无反射，对剧烈身体接触有反射［6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0进行统计学整理和分析，进行χ2检验，正态计量数据用“±s”，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心率统计比较 给予麻醉剂后4 min（T1）和插管后（T2）两时点的心率均较基础值（T0）增加；手术开始（T3）和气腹后5min（T4）两时点的心率均较基础值降低；拔管前5min（T5）时点的心率均较基础值增加；2组拔管后30min（T6）时点的心率均较基础值降低，但组间比较差异无统计学意义（见表1）。

表1 2组患者心律比较Tab.1 Comparison of HR of patients in two groups

2.2 术后镇静情况 2组患者的（OAA／S）评分分值集中在1～3级之间。F组评分为1级的有9例，B组共19例，组间比较差异有统计学意义（见表2）。

表2 术后镇静情况统计［n（%）］Tab.2 Statistics of postoperative sedation［n（%）］

2.3 生理指标统计 2组患者给予麻醉药后，肾上腺素分泌减少，皮质醇含量降低，但血糖含量上升。用药后2组间比较，各生理指标差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 生理指标统计表Tab.3 Physiological indexes

3 讨论

腹腔镜手术是近来普及推广的一种微创治疗方法，其主要通过加长手术器械在小创口内实现微创操作，避免了以往开放式手术大创伤的弊端［6-7］。气腹和特殊体位是腹腔镜手术的必要条件，其麻醉过程中受到这2个因素的干扰，患者的心脑血管系统和呼吸系统容易出现应激反应［8］。

阿片类药物能够阻断自主神经，有效抑制躯体的应激反应。μ阿片受体激动剂芬太尼以其强大的镇痛效果（吗啡的75～125倍）广泛应用于各类手术的麻醉与镇痛，同时芬太尼也具有较强的呼吸抑制作用、术后寒战、恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生率较高，这些不良反应使得它在门诊手术、短小手术、老年病人和儿童的短时手术时使用风险增加［9-10］。布托啡诺作为μ阿片受体激动／拮抗剂，在保留强大镇痛作用的同时（吗啡的5～8倍），作用时间长，呼吸抑制作用轻，药物依赖性低，还可拮抗由吗啡类引起的寒战、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。这些优点使得它在门诊检查、腹腔镜手术的麻醉中有广泛的应用前景［11-12］。

术后拔管时间与麻醉药物的半衰期密切相关。在此次观察中，为了避免麻醉药物延长患者的拔管时间，在进行麻醉诱导的过程中，B组和F组患者均未使用咪唑安定，在肌松药物的选择上也比较慎重，选择了药效持续时间较短的阿曲可宁。芬太尼和布托啡诺的半衰期相当，均为3～4 h。临床使用阿片类药物时，最需注意的隐患点就是其在拔管时极其容易抑制患者呼吸系统的自主功能［13］。此次观察的数据显示，2组患者在注药后4min和插管后两时点的心率均较基础值增加；手术开始和气腹后5min两时点的心率均较基础值降低；拔管前5min时点的心率均较基础值增加；2组拔管后30min时点的心率均较基础值降低，但2组患者间心率值差异不大，比较无统计学意义。说明2种麻醉方法对于患者心律的影响差别不大。由此不难看出，使用正常剂量的布托啡诺对于患者拔管时的自主呼吸并无太大的抑制作用。只要将其用量控制在4mg以下，术后镇静效果方面，使用布托啡诺的患者的（OAA／S）评分主要为1级，比例为73.46%（36／49），而使用芬太尼的患者1级比例仅为36.73%（18／49），布托啡诺患者术后镇静效果显著优于芬太尼患者，足以保证患者拔管时的安全。此外，布托啡诺对于患者心脏迷走神经的干扰较小，不会使患者出现心慌、胸闷、和心悸等不良反应。其镇痛效果和麻醉持续时间也较吗啡和芬太尼强［14-15］。

总之，尽可能避免患者在术中术后的应激反应，是麻醉剂选择的重要原则。本次观察表明，在使用相同规格和剂量麻醉剂的情况下，布托啡诺对于腹腔镜妇科手术患者的应激刺激相对较小，镇痛效果较好，用药安全性较高。此外，值得注意的是，为了提高此次观察的精准度，观察剔除了咪达唑仑等可能影响观察精准度的因素，其对患者拔管时心血管反应的影响，尚需更多观察证明。

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（编校：谭玲）

The comprehensive effect of butorphanol on patients w ith clinical anesthesia in gynecological endoscopy surgery after tracheal extubation

YU Ye-ting
（Department of Anesthesiology，Zhuji Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhuji311800，China）

ObjectiveTo study the comprehensive effect of butorphanol，using in laparoscopic gynecologic surgery anesthesia induction and maintenance process in tube drawing on cardiovascular response to the stress，aswell as comprehensive effect.MethodsTherewere 98 cases of patients with laparoscopic gynecologic surgery in center hospital of Zhuji city.All patientswere random ly divided into group B and group F.The patients of group Fwere given fentanyl as an anesthetic and group B give butorphanol as narcotics.The Heart Rate（HR）was recorded，which was at the entering operation room（T0），4min after injecting fentanyl or buotrphanol（T1），after intubation（T2），the beginning of operation（T3），5 minutes after pneumoperitoneum（T4），5minutes before extubation（T5）and half an hour after extubation（T6）.The patients Oberver’s assessment of alertness／sedation（OAA／s）score was assessed，aswell as the adrenaline，cortisoland blood sugar of all petients.ResultsAll the operation indicators did not have significantdifference in both groups before operation.HR in Tland T2，T5were higher than based values，which reduced in T3，T4point，and fell the base value rate in T6moment.But there was no significant difference between two groups.The OAA／S score in group B was lower than that of group F at 30 min after extubation（P＜0.05）.Group B patients with anesthesia satisfaction were higher.Adrenaline and cortisol of group F declined more than group B，however，the blood sugar rised less than group B.ConclusionThe butorphanolhas small effects on cardiovascular.The anesthesia time is longer，and has small side effects.It has clinical advantages comparing with fentanyl.

butorphanol；patients with general anesthesia；Cardiovascular and stress reaction

R979.9

A

1005－1678（2014）03－0135－03

布托啡诺又称环丁羟吗喃、环丁甲二羟吗喃，英文名为Butorphanol，是临床常用的麻醉剂，其研发于20世纪70年代，引入我国使用的时间较短，许多领域都尚待研究［1］。布托啡诺主要通过阻断受体来起到镇痛作用，其镇痛效果较吗啡强，一般用于中度和重度疼痛的治疗［2-3］。目前，布托啡诺的使用主要有口服、抠鼻喷雾、肌注和静脉注射等多种方法，前2种方法吸收效率较低，后2种吸收效率较高，麻醉效果在1 h左右达到峰值［4］。全麻患者在苏醒阶段，在多种因素的作用下，拔出气管插管时有可能出现心血管反应，严重者甚至有可能出现心脏骤停和心力衰竭等不良后果。本研究旨在观察布托啡诺用于腹腔镜妇科手术全麻诱导及维持过程中拔管时对心血管反应等应激的影响。

2011年浙江省医药卫生计划（2011KYB097）

余叶挺，男，本科，主治医师，研究方向：临床医学，E-mail：178958580＠qq.com。