直肠癌保肛术后吻合口漏的危险因素分析

周珍花

(广西上林县人民医院，广西 上林 530500)

直肠癌是临床最常见的消化道恶性肿瘤之一。随着社会的发展，人民生活生活水平逐步提高，直肠癌患者对术后的生存质量的要求也越来越高，保肛手术成为了临床研究的热点[1]。随着人们对直肠癌病理解剖研究的深入、手术技术的提高以及吻合器械的不断改进，直肠癌的保肛率逐渐提高[2]。但是保肛术后吻合口漏(ASL)的发生率一直居高不下，成为保肛手术主要的术后并发症，严重影响手术效果,因此保肛术后ASL成为了一个新的研究热点[3]。笔者回顾性分析了297例行直肠癌保肛手术患者的临床资料，统计分析导致ASL发生的危险因素，旨在为提前预防ASL的发生提供一定帮助，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2004年9月—2013年9月在本院行直肠癌保肛手术的患者297例，其中男154例，143例；术前合并肠梗阻者13例；合并低蛋白血症者25例；合并糖尿病者14例；肿瘤下缘与肛缘距离：小于7 cm者(低位直肠癌)157例，7～12 cm者(中位直肠癌)100例，大于12 cm者(高位直肠癌)40例；有淋巴结转移者112例，无淋巴结转移者185例；大体病理类型：其中溃疡型200例，肿块型76例，浸润型21例；组织学类型：腺癌270例，黏液腺癌20例，腺瘤性息肉恶变7例；Dukes分期：A期88例，B期81例，C期89例，D期39例。

1.2治疗方法 所有患者手术均由同一组外科医师完成，手术方式为直肠癌前切除术，手术标准参照全直肠系膜切除术，其中手工吻合61例，吻合器吻合236例。

1.3调查方法 查阅病历，自制调查表，调查项目包括患者的性别、年龄、术前合并症、肿瘤下缘与肛缘的距离、吻合方式、吻合器产地、病理类型等，以发生ASL的患者为观察组，以未发生ASL的患者为对照组，将2组患者的调查项目进行对比，分析术后ASL发生的危险因素。

1.4统计学方法 所获数据的统计学处理采用SPSS 14.0版统计学软件，计数资料均以百分率来表示，2组间比较检验分析采用2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

297例患者中共有24例(8.08%)术后发生ASL，ASL发生时间(8.73±3.84)d(3 d～1个月)，其中19例(76.0%)发生在术后第3—10天。ASL患者手术时间(3.46±1.01)h。未发生ASL患者手术时间为(2.73±0.94)h。2组手术时间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。ASL与肿瘤下缘与肛缘距离、术前合并肠梗阻、手术时间、术后低蛋白血症、淋巴结转移及肿瘤组织学类型等因素有关(P均<0.05);与性别、年龄、术前合并糖尿病或低蛋白血症、吻合方式、吻合器产地、术中放置肛管、肿瘤大体病理类型以及直肠癌Dukes分期等因素无关(P均>0.05)，见表1。另外，个案分析发现，1例患者因较肥胖，在使用吻合器吻合后出现有裂口，给予丝线加固缝合，但直肠充气试验仍然发现有漏气；1例患者在使用吻合器吻合后，吻合口出血；1例患者因术后粘连性肠梗阻再次手术时发现吻合口脓肿并ASL；1例患者为肿瘤破溃合并感染。

3 讨 论

ASL是直肠癌保肛手术术后最常见的并发症之一，国内外报道的发生率在4%～20%左右，本研究中的ASL的发生率为8.08%，处于中位水平[4]。相关文献报道直肠癌保肛术后ASL主要发生在术后7～12 d，与本研究结果基本一致。费国猛[5]认为导致直肠癌保肛术后发生ASL的原因很多，其可能是多种原因共同作用的结果。既往文献报道：男性、年龄≥60岁、全身情况差、低蛋白血症、肿瘤与肛缘距离<7 cm、术前合并糖尿病、术前合并肠梗阻、术前行新辅助放疗、肿瘤恶性程度高、Dukes分期C/D期等因素是直肠癌保肛术后发生ASL的危险因素[6]。本研究结果与以往的文献报道基本一致，但并未发现性别和年龄是独立的危险因素，与国外Ellebk等[7]学者的报道相一致，分析原因可能与手术器械的改进和手术操作熟练程度的提高有关，也可能与本研究入选样本数量有限，不能体现出性别、年龄对ASL的影响有关。

表1 ASL危险因素分析 例(%)

本研究入选病例资料的统计分析结果显示，直肠癌保肛术后ASL发生的主要相关因素有关，①肿瘤的位置：结果显示24例肿瘤下缘与肛缘的距离小于7 cm的患者术后发生ASL18例(75%)，说明肿瘤位置与ASL发生有明显相关。这可能与低位直肠癌保肛手术难度大，手术时间长，容易导致吻合质量不佳，影响吻合口愈合，从而发生ASL。②患者的一般情况：合并肠梗阻的患者，梗阻近端的肠壁水肿增厚，质地脆，因此吻合后易撕裂；而且肠梗阻患者术前肠道准备不充分，术后容易发生感染，从而导致ASL的发生；另外，本研究结果显示，虽然ASL的发生与术前合并低蛋白血症关系不明显，但却与术后低蛋白血症明显相关。相关文献报道，当血浆白蛋白<30 g/L时，容易影响吻合口的愈合，导致吻合口裂开，ASL发生，因此术后低蛋白血症也是导致ASL发生的重要因素[8]。本研究共有14例患者术前合并糖尿病，只有1例患者术后发生吻合口漏，说明ASL与术前是否合并糖尿病无明显关系，与以往的研究有所不同[9]。分析原因可能是与直肠癌合并糖尿病患者术前血糖控制良好有关。③吻合口血供：低位直肠吻合，需要分离的周围组织多，近端的肠管游离多，而且直肠下段无浆膜层保护，对张力的耐受性较差，容易导致吻合口血供欠佳，影响愈合，从而导致ASL[10]。④感染：本研究有1例ASL患者在术前已发生肿瘤破溃合并感染，有1例患者因术后粘连性肠梗阻再次手术时发现吻合口脓肿并ASL。说明ASL与术前、术后的感染有关。⑤吻合质量：吻合质量不佳是导致术后发生ASL的直接原因。在本研究中有1例患者发生吻合口出血，有1例患者因肥胖所致的肠系膜较厚，吻合后出现裂口，影响吻合质量，虽然进行了修补，但是直肠充气试验仍然有漏气。⑥肿瘤病因素：ASL的发生还与肿瘤的组织学类型以及是否有淋巴结转移有关，黏液腺癌和有淋巴结转移的患者容易发生ASL。有报道称ASL的发生与肿瘤分期和病理类型有关[11]。但是这其中的原因还有待进一步研究。本研究发现，ASL的发生与是否使用吻合器及吻合器产地无明显关系，其主要还是与术者的经验和缝合技巧有关。

直肠癌保肛术后发生吻合口漏往往会给患者的身心带来沉重打击，为患者家庭带来沉重负担。因此，笔者认为应对导致ASL发生的危险因素进行重点预防处理，以降低其发生率，主要措施包括：①完善术前准备。糖尿病患者应积极控制血糖，待血糖稳定后再行手术；低蛋白血症患者加强肠外营养，补充白蛋白，以促进吻合口的愈合。②术前充分做好肠道准备。对合并肠梗阻，一般情况较差，估计不能一期愈合的患者，建议行预防性造口[12]。③保证吻合质量。注意保护吻合口的血运，措施包括：充分游离近端结肠，以减轻吻合口的张力，同时要仔细操作，避免损伤由边缘动脉发出的两支终末血管。使用吻合器吻合时应适当切除吻合口周围组织，避免因组织过厚或脂肪组织进入吻合口内而影响吻合质量，但是又要注意不能切除太过，以免影响到吻合口的血运。术中彻底冲洗盆腔，在进行浸泡冲洗时进行直肠充气试验，查看有无气泡冒出，若无气泡说明吻合良好，放置肛门引流管与骶前引流管。④术后积极预防感染，确保引流管通畅，注意观察引流物的颜色、质地。

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