急诊科使用高乌甲素对急腹症诊断正确率的影响

汤道雄 沈雪梅 罗维 黄可

有资料表明，急诊患者中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的，急腹症是急诊科常见急症[1]。对诊断不明的腹痛，传统观点认为不宜进行镇痛治疗，其理由是可能掩盖患者的症状和体征，造成漏诊、误诊，而消除疼痛是患者的基本权利。近年来，尽管急诊医生的镇痛意识有所提高，但是，由于我国现有政策法规对吗啡类麻醉药品的严格管控，急诊医生给予腹痛患者主动镇痛治疗的仍不充分。因此，本研究探讨一种非麻醉药品类镇痛药高乌甲素用于急腹症镇痛的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年8月-2013年10月就诊于本院急诊科的急腹症患者，年龄18~76岁，疼痛时间<6 h。患者就诊后立即采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对疼痛进行评估（0~10分），<3分为轻度疼痛，3~6痛分为中度疼痛，>6分为剧烈疼痛[2]。纳入疼痛程度为中~重度（VAS评分3~10分）的患者。排除严重肝功能不全、妊娠妇女及通过问诊、查体等基本明确诊断病因的患者。最后共纳入180例为研究对象。根据入科先后顺序随机分为对照组和高乌甲素组，每组90例。两组患者性别、年龄、入院前疼痛时间、疼痛评分及疾病谱差异均无统计学意义（P>0.05）。常见疾病包括：输尿管结石、胆道结石、急性胰腺炎、阑尾炎、急性胃肠炎、消化性溃疡、肠梗阻、肾结石、盆腔炎和异位妊娠等，其他少见病如不典型心肌梗死和主动脉夹层等。

1.2 方法 采用前瞻性调查设计，所有急腹症患者均由4年以上急诊工作经验的医师接诊，对所有急腹症患者入科时进行疼痛评分，根据患者的临床表现做相应的辅助检查（如血常规、淀粉酶、超声及X线等）。在患者到达急诊科后，监测生命体征；对照组给予肌肉注射阿托品等对症处理药物及原发疾病处理，高乌甲素组除了上述处理外，肌注高乌甲素8 mg，每30分钟再次进行疼痛评分和查体。记录患者腹部压痛、反跳痛部位、肝肾区叩痛，其中有1项阳性（不论轻重）即纳入阳性体征。临床诊断正确率判定：由另一位不知情的医师根据患者的病历和辅助检查鉴定镇痛治疗后初步诊断和最后诊断有无差异，如有差异为诊断错误，否者为诊断正确。初步诊断是指接诊医师在对患者使用高乌甲素后30 min内做出的诊断，最后诊断是指从急诊科出院或被收入病房患者出院时的诊断。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛治疗后疼痛评分及阳性体征 镇痛治疗后30 min和2 h内高乌甲素组的疼痛评分均降低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；但压痛、反跳痛及叩痛等阳性体征比率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 镇痛治疗后疼痛评分及阳性体征

2.2 镇痛治疗对诊断正确率的影响 两组患者均存在初步诊断与最后诊断不符，诊断正确率分别为对照组 86.7%（78/90）、高乌甲素组 84.4%（76/90），但两组诊断正确率比较差异无统计学意义（ 字2=0.212，P>0.05）。

3 讨论

在临床中，急诊医生担心镇痛治疗可能会掩盖病情，造成漏诊、误诊[3]。故对诊断不明的急腹症患者是否早期采用积极的镇痛治疗多存在争议。国内一项针对急诊创伤镇痛的调查显示，对急诊创伤患立即采取镇痛者仅为6.5%[4]。因此，绝大多数急诊医生习惯在完成检查后，患者仍然剧烈疼痛的情况下才使用镇痛药物。但急性疼痛患者对减轻疼痛有强烈愿望，往往因为疼痛没有得到及早处理而导致急诊医患矛盾或冲突，且剧烈疼痛可能引起如继发心肌梗死、脑血管意外或导致误诊为腹膜炎等严重后果，所以对诊断不明的急腹症患者积极镇痛治疗有其必要性[5]。但是，由于对吗啡类麻醉药品的严格管控，限制了医生镇痛治疗的积极应用[6]。尽管这种争议仍然存在，从临床上来说，由于腹痛给患者带来的焦虑和疼痛是非常强烈的，同时也摧残着患者的心理健康。因此，目前已批准对经过评估的非创伤早期急性腹痛患者使用镇痛剂[7]。

本研究选用高乌甲素作为镇痛治疗，基于该药是一种非成瘾性镇痛药，具有较强的镇痛，且没有吗啡类麻醉药品的使用限制，几乎没有依赖性和耐受性，没有呕吐、呼吸抑制和尿潴留的副作用，因而临床上使用较为广泛。

本研究表明，对急诊诊断不明的中~重度的急腹症患者早期使用高乌甲素进行镇痛治疗，患者的疼痛评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；但对患者的体征（压痛、反跳痛、叩痛）没有明显影响，两组之间诊断正确率差异无统计学意义（P>0.05）。与传统的解痉、止痛对症处理具有明显的优势，又免去了使用吗啡类麻醉药品的限制，符合急诊医生对疾病处理的特点[8]。及早对疼痛患者进行镇痛治疗，同时在反复查体的基础上有针对性选用合适的辅助检查，利于提高患者的依从性，减少医患矛盾。

目前，对急诊急腹症患者的积极镇痛治疗仍不普遍，急诊医生主要担忧早期镇痛治疗可能会干扰对腹痛的诊断、病情的观察和镇痛药物造成呼吸抑制等。国外文献[9]调查，镇痛治疗不积极的主要原因是对镇痛治疗认识不足，缺乏疼痛管理继续教育及方案，担心成瘾，医患双方对疼痛有不同的认识。因此应该加强急诊医师的镇痛意识和教育。

本研究选择VAS>3分的患者，所选疾病谱包含了急诊常见的腹痛而并不仅限于某一疾病，具有广泛的代表性，对临床有比较大的实用价值。本研究显示，纳入中度疼痛的患者并未明显降低诊断符合率，这主要由于应用镇痛剂治疗的同时，仍然进行详细的问诊、体检，然后做针对性的检查。笔者并不主张对镇痛药物的滥用和盲目使用，故未纳入VAS<3分的轻度疼痛的患者。本研究还显示，使用镇痛药物后并不显著改变患者疾病的体征，也并不能提高医师正确诊断急腹症的概率，与文献[10-11]报道类似，这就要求急诊医生反复细致查体，选用适当的辅助检查提高诊断正确率，尤其应重视超声检查在急腹症诊断中的应用价值，而不是依赖于镇痛剂[12-13]。

已报道的相关文献[14-15]多选用吗啡、哌替啶或曲马多进行镇痛，但其均属于一、二麻醉类精神药物，均有成瘾性，在我国使用受到限制。而高乌甲素是一种非成瘾性镇痛药，也具有较强的镇痛，与哌替啶相比，镇痛效果相当，起效时间稍慢，而维持时间较长，且没有依赖性，没有呕吐、呼吸抑制和尿潴留的副作用，因而临床上使用更为广泛，可替代哌替啶。本研究选高乌甲素作为镇痛治疗中，仅少部分患者出现荨麻疹、心慌、胸闷、头晕等副作用，一般可耐受，停药后很快消失，目前尚未发现严重的副作用，因本研究选择的样本量不大，其不良反应有待进一步观察。

因此，使用高乌甲素对诊断不明的中~重度急腹症患者镇痛治疗，可以减轻患者的主观疼痛，有利于提高患者的依从性，减少医患矛盾。且对患者的压痛等体征无显著改变，对诊断的准确性无影响，目前也无严重副作用发现，所以建议高乌甲素可以用于急腹症患者诊断时的积极镇痛治疗。

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