老年2型糖尿病患者教育和管理领域护理问题的现状及对策探讨

翟小洁 康宙清

随着社会经济飞速发展、城市化进程不断加快、老龄化形势日益严峻、人们膳食结构及生活方式的改变等，糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）患病率逐年增加。近期，一项来自中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）的多区域流行病学调查显示，糖尿病在中国20岁以上的成年人群中患病率为9.7%，患病总数高达9240万，老年人群（年龄≥60岁）糖尿病的患病率为20.4%，且年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%[1]。糖尿病作为一种慢性伴随患者终身的疾病，发病率高、急慢性并发症多、易致功能残疾且死亡率高，对患者的身心健康和生活质量造成严重影响，同时带来沉重的经济负担，因此老年糖尿病的防治工作引起越来越多卫生机构和医务工作者的关注。涉及饮食、运动、药物、疾病监测及健康教育等五方面的经典糖尿病综合防治措施中，糖尿病患者的健康教育是基础和关键，国内外大量研究也证实，科学有效的糖尿病教育和管理有助于提高患者对疾病的认知水平，改变不合理的生活态度和行为方式，提高糖尿病管理水平并延缓糖尿病患者出现并发症的进程。本文通过总结近年来某医院老年2型糖尿病住院患者的资料，分析糖尿病患者教育和管理中存在的护理问题现状，并采用以循证为基础的方法结合临床经验及患者实际情况探讨行之有效的教育和管理对策，以期为老年糖尿病患者健康教育模式的进一步完善和科学发展提供有益的参考。

1 某医院2008-2013年糖尿病患者的资料概述

2008-2013年6年间，该院内分泌科共收治糖尿病住院患者1335例，其中2型糖尿病患者为1275例，占95.5%，年龄为18~92岁，平均64岁。收治的老年2型糖尿病患者（国内界定年龄≥60岁）有768例，占60.2%，男381例（占49.6%），女387例（占50.4%），年龄为60~92岁，平均73岁；其中有376例为重复住院患者（住院次数为2次及以上患者），占49.0%，男183例（占48.7%），女193例（占51.3%），患者年龄为60~92岁，平均74岁。

由此可见，该院内分泌科2008-2013年6年间收治的住院患者中，2型糖尿病患者多，患者平均年龄大，老年患者多，重复住院患者比例大，糖尿病防治工作面临着严峻的挑战。

2 该院老年2型糖尿病患者教育和管理领域护理问题的现状

2.1 常见的护理诊断及影响因素

2.1.1 应对无效/有应对无效的危险 （1）定义：个体处于经历或有可能经历由于（身体的、精神的、行为的或认知的）能力不足而不能充分处理内在的或来自环境应激的一种状态。（2）相关因素：与糖尿病慢性疾病的过程、复杂的自理计划和不能确定预后有关；与老年患者心理调节能力不足以适应疾病带来的身心改变有关[2]。

2.1.2 不合作/有不合作的危险 （1）定义：个体或群体处于希望合作的状态，但是现存的各种因素阻止其坚持由健康专业人员提出的、与健康有关的建议。（2）相关因素：与治疗计划的复杂性或长期性有关；与记忆力差、运动缺陷等继发性的无能力造成执行治疗计划的能力受损有关；与服从所建议的生活方式，但疾病的症状仍然增加有关；与治疗的副作用、治疗的成本有关；与以往有过遵照建议的治疗方案而不成功的经历有关；与家庭、同伴和社区的不支持有关；与听力缺陷、视力缺陷、焦虑等所致的理解障碍有关[2]。

2.1.3 处理治疗方案不当或无效/有处理治疗方案不当或无效的危险 （1）定义：个体处于难以将治疗疾病和后遗症以及减少危险情境的计划融入日常生活的状态或存在上述危险的状态。（2）相关因素：与缺乏关于病情、血糖自测、药物治疗、换算饮食、低血糖症的处理、体重控制、发病护理、锻炼计划、脚部护理、并发症的症状及体征和社区资源等知识有关；与治疗计划的复杂性、长期性有关；与治疗的副作用、治疗的成本、不熟悉的治疗或技术有关；与不相信治疗、过去不成功的治疗经历有关；与家庭、同伴和社区的支持不足有关；与听力缺陷、视力缺陷、焦虑等所致的理解障碍有关[2]。

2.2 常见护理问题的现状分析 以上3组常见的关于糖尿病教育和管理领域内的常见护理诊断可存在于糖尿病患者的不同住院阶段或出院后，而患者对治疗方案的无效应对、不依从、不合作等问题均可导致糖尿病综合防治效果的不理想甚至无效。2010年，CDS糖尿病教育与管理学组一项针对多省市50家医疗机构的近6000名病程在1年以上的2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素的调查结果表明，接受过健康教育的患者的血糖控制情况、治疗依从性等明显优于未接受过教育的人群，健康教育有利于提高患者的自我管理水平；同时该项调查结果也显示，尽管有近80%的2型糖尿病患者接受过宣教指导，但其血糖指标的总体控制情况仍然欠佳，仍出现较多的慢性并发症和较频繁的低血糖发作，这可能与糖尿病健康教育远期效果及患者自我管理水平不理想密切相关。而该院49.0%的老年2型糖尿病患者因血糖及慢性并发症等控制情况不理想而重复住院，通过参考研究结果及分析诊断相关因素可见，行之有效的糖尿病健康教育，可干预或消除上述影响因素，促进老年糖尿病患者对疾病的正确客观认识和遵医行为，提高其对综合防治的依从性和自我管理能力，从而减少或延缓并发症的发生，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。

3 循证探索老年糖尿病教育和管理的有效对策

通过以上对糖尿病防治的重要性和严峻性的分析可见，建立并完善糖尿病教育和管理体系势在必行。因此，笔者采用循证护理的观点就近年来国内外糖尿病防治领域针对疾病健康教育和提高患者自我护理能力等方面查阅大量文献指南并总结以下几方面内容，期待通过借鉴和客观评价为建立和完善具有老年病特色的糖尿病教育和管理体系带来启示。

3.1 糖尿病健康教育应明确目标，把握重点 国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）于2012年发布的全球2型糖尿病指南[3]、美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA） 于 2013年发布的糖尿病诊疗指南[4]、CDS发布的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下简称CDS指南）[1]等国内外最新指南均明确了糖尿病健康教育的主要目标是提高患者的自我管理水平，并指出从确诊开始进行的系统的自我管理教育在糖尿病防治工作中的重要地位。

3.2 医疗机构应构建科学完善的糖尿病教育和管理体系 医疗机构应发展符合医院实际和患者需求的健康教育模式，为患者提供优质和连续的服务。近年来，国内多家医疗机构以患者为中心在实践中积极探索糖尿病教育的有效模式，健康教育流程模式、临床路径模式、全程强化住院教育模式、护理程序模式、PDCA循环法模式、新型糖尿病看图对话教育工具教育模式、糖尿病健康教育俱乐部或工作坊模式、“动机性访谈”干预教育模式、授权社区教育模式、门诊-住院-出院全程健康教育模式、同伴支持教育模式、“远距离照护”随访教育模式等，以上模式不仅针对住院患者，还对门诊和社区患者提供了延续护理服务，在实验组患者的糖尿病防治知识掌握、血糖指标控制、遵医行为、自我管理能力等方面均取得了较好的效果，为笔者建立和完善适宜的糖尿病教育和管理体系提供了有益的指导[5-17]。

3.3 医疗机构应培养糖尿病专科护士 宜采用多学科交叉的专业医护队伍实施糖尿病的教育和管理。近年来，多地医疗机构加强对糖尿病健康教育者的培训，大力培养糖尿病专科护士及糖尿病健康教育专职护士，他们在门诊及住院患者的健康教育管理中充当着重要的专业角色。多专业组成的糖尿病管理团队在糖尿病教育管理中发挥着重要的作用，CDS指南指出其主要成员包括：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属，必要时还可增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师[1，18]。在老年病医院，鉴于老年糖尿病的高患病率及在不同临床科室均有分布的特点，培养一支包含多学科专业人员及各临床科室糖尿病教育护士在内的教育队伍，有利于提高全院老年糖尿病教育管理水平和糖尿病患者的自我管理能力。

3.4 糖尿病教育应内容标准化、形式多样化 CDS指南明确指出了糖尿病的教育内容[1]。同时，为了避免教育方式及教育者的水平差异带给患者的影响，糖尿病健康教育的内容应标准、规范，可参考CDS发布的一系列覆盖防治、基层、科普、护理及教育、营养与运动治疗、药物注射技术、血糖监测等方面的指南、规范及专家共识等，制定符合当地特色的教育手册供教育者和患者使用。教育的形式应多样化，采取小组、个体、集中教育等形式，通过专题讲座、情景教育、电话随访与咨询指导、主题宣传活动、病友联谊活动等方式，辅以实物模型、图片、手册和多媒体等教学工具，宜设立环境适宜、设施配备完善的糖尿病教育室，促进各种教育形式的有效实施。

3.5 逐步建立定期随访和评估系统 为糖尿病患者提供支持和服务，结合有特色的健康教育延伸服务模式，通过医院和社区合作或以医院为主等方式利用信息化对门诊及出院糖尿病患者建立健康档案，定期对门诊、出院患者进行随访和评估，评价健康教育效果，提供咨询服务和正确指导。在针对患者一般资料、体格检查及实验室检查资料的评估基础上，可选用信效度理想的中文版糖尿病自护行为量表（SDSCA）、Toobert等发展的糖尿病自我管理活动问卷、糖尿病特异性生存质量量表（CN-ADDQOL）等进行糖尿病患者自我管理现状和生存质量的调查评价，选用Lorig等发展的糖尿病自我效能量表、Fitzgerald等发展的糖尿病知识问卷、焦虑抑郁量表等对患者自护能力现状的影响因素进行调查评价，探讨可干预的因素并根据具体情况提供科学规范的教育干预措施，以提高糖尿病健康教育效果、患者的自我管理水平及生存质量[19-22]。

3.6 根据老年患者临床及机体功能特点探求健康教育和管理启示 老年糖尿病患者由于其病程、并发症、并存疾病、预期寿命等临床异质性及体质、认知、心理、社会等机体功能异质性，其自我管理教育是复杂的[23]。实施糖尿病健康教育过程中，老年人群常见的异质性表现及对策循证探析如下。

3.6.1 常见不良情绪及对策 老年糖尿病患者受病程长、身体机能下降、治疗方案复杂、经济负担等因素影响，容易出现回避、抑郁、焦虑、恐惧、依赖、悲观、患者角色缺如或强化等心理表现[24]。因此，糖尿病健康教育工作者应及时评估老年患者的心理和社会状态，常规筛查心理问题，积极倾听、鼓励，针对不同心理特征进行有效疏导，帮助其控制不良情绪、增强战胜疾病的信心。

3.6.2 常见认知能力改变及对策 随着年龄的增长，老年糖尿病患者记忆力及理解力、听力及视力、接受并掌握糖尿病防治及自我管理知识等能力均有不同程度的下降。因此，在系统规范的健康教育的基础上，提供符合老年人生理特点和读写能力的教育工具，并针对重点内容、患者需求或薄弱环节进行个体化的加强指导，亦可辅以俱乐部、工作坊、实践教学等参与性强的教育模式，充分发挥其主观能动性，促进老年人做好糖尿病的自我管理[10-11]。对于痴呆患者自我管理难以实现的现状，应加强对其陪护人员的教育和协助管理[25]。

3.6.3 常见体质能力改变及对策 老年患者受机体功能退化及并存疾病的影响，易因平衡能力及运动耐力下降、感知觉缺陷、慢性疼痛、骨与关节疾病、心脑血管疾病等干扰高强度锻炼计划的实施[25]。因此，针对不同个体应综合考虑身体素质、病情及并发症等情况选择适度的运动量及方式，并加强运动中预防低血糖、受伤等意外的指导。对于功能状态较差的老年人，指南推荐重点锻炼肢体的灵活性和平衡能力，以室内低强度的运动或人为阻抗训练为主[25]。

3.6.4 常见社会支持问题及对策 糖尿病治疗的长期性、方案的复杂性及治疗费用等问题困扰着糖尿病患者，因此，来自社区的干预指导、家庭的合作参与、同伴的交流鼓励等支持方式对于促进患者的康复很重要[14]。随着老年患者自理能力的逐渐下降，疾病日常管理事宜如饮食、运动、用药、疾病监测等逐渐需要亲属、朋友或陪护人员来承担，必要时这些人员也应接受糖尿病防治教育，学习糖尿病日常管理方法。

综上所述，本文根据老年2型糖尿病的流行病学特点及老年患者异质性表现，采用循证方法结合当地糖尿病防治特色，探索建立和完善科学的糖尿病教育和管理体系的对策，为解决糖尿病教育管理中常见的处理治疗方案不当或无效、不合作、应对无效等护理问题奠定了基础，从而促进患者的治疗依从性、生活方式的合理改变及自我管理能力的有效提升，以期达到降低并发症发生率、提高生活质量、提高糖尿病防治效果的目标。

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