临床护理路径在骨科围手术期疼痛管理中的应用

2014-09-17李德华许魏华

中国医药指南 2014年11期

李德华许魏华

（广州市番禺区市桥医院，广东广州 511400）

2002年第十届国际疼痛大会上提出：疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。骨科围手术期疼痛不仅给患者造成一定痛苦，还可引起患者体内各个器官的生理功能紊乱，严重的疼痛还会给机体造成不可恢复的损害，从而影响疾病预后。消除疼痛是患者的基本权利，而护士作为患者最密切接触者，在疼痛管理中的作用日益显现[1]。临床路径是一种为患者提供高品质、高效率、低成本的医疗护理服务模式[2]，运用临床护理路径加强对骨科围手术期疼痛的管理不仅使护理工作不再是盲目机械地执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理工作，同时也让患者了解自己在整个围手术期的护理计划目标，主动参与护理过程，有效减轻疼痛，促进康复。我科自2012年5月至2013年6月对100例骨科手术患者进行分组护理，报道如下。

表1 疼痛评分比较(±s)

注：与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）

观察组 50 29.08±1.52 25.94±5.36 16.52±3.64 12.51±5.64 8.5±2.41

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共100例，年龄14～70岁，采用随机分组方式，分为对照组和实验组，对照组50例，其中男28例，女22例，平均年龄40.6岁，上肢骨折21例，下肢骨折23例，脊柱骨折6例。实验组50例，其中男30例，女18例，平均年龄38.1岁，上肢骨折16例，下肢骨折29例，脊柱骨折5例。两组患者一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 制定骨科围手术期疼痛管理路径

采用循证、专家咨询等方法，由骨科护士长、护理小组及相关医护人员组成的临床路径管理小组共同编制骨科围手术期疼痛管理临床护理路径表格，表格包括手术前期、手术中期(手术室)、手术后期（术当日至术后5 d）3个时间段的表格，各表格均在严格的时间框架内规范护士的护理工作项目。内容包括手术前期：对手术患者的评估（了解患者的基本资料：职业、个性、文化、睡眠习惯、既往的疼痛经历及止痛方法和效果），术前访视（讲解手术的目的、方式及术后可能的疼痛程度及应对方法，对患者和家属进行疼痛相关知识的教育，教育他们如何应用疼痛评估工具，如何表达疼痛，教会患者使用自控镇痛设备，指导患者进行疼痛自我管理），术前宣教（讲解围手术期疼痛管理目标及围手术期功能锻炼的方法）。手术中期：环境的准备，帮助患者取舒适的体位，建立静脉通道，协助麻醉师保持生命体征、呼吸、循环系统的稳定，准确配合手术步骤。手术后期：对患者疼痛的观察和评估（患者的表情、生命体征、术肢末梢血液循环及感觉、疼痛的部位、时间、性质、强度、影响疼痛的因素，焦虑、睡眠），帮助患者保持正确的体位和制动，外固定物的有效状态，保持环境安静，适宜的室内温度与湿度，床单位的舒适整洁，非药物镇痛方法和药物镇痛的使用，各项护理操作的集中执行，各类导管的妥善固定，心理护理，功能锻炼。

1.2.2 实施方法

将100例患者随机分成2组，对照组按常规护理模式实施护理，实验组按骨科围手术期疼痛管理临床护理路径模式实施护理，责任护士或当班护士根据护理路径表进行操作，并签名确认已执行的项目，护理小组每天利用晨会评估护理计划是否完成，护士长随时抽查实施情况。在执行操作中如发生变异则根据患者的具体情况分析变异，适时采取相应的护理措施并登记在变异记录表中，及时报告护士长，护士长应分析异常产生的原因，把异常情况作为护理记录的要点，和医师一起评价，重新制定护理计划，促进临床路径的完善。

1.3 评价方法

①术后疼痛评分比较：根据“长海痛尺”疼痛量表，对两组患者术当日、术后1 d、术后2 d、术后3 d、术后5 d的疼痛程度进行动态评估。具体做法为在一张白纸上划一条10 cm直线，两端分别注明无痛和剧痛，患者根据自我感觉在直线相应部位划线，从无痛端至记号之间的距离即为疼痛评分分数。0分为无痛；1～2分为轻度疼痛，可忍受，睡眠不受干扰；3～4分为中度疼痛，适当影响睡眠；5～6分为重度疼痛，影响睡眠；7～8分为剧烈疼痛，影响睡眠较重伴有其他症状；9～10分为无法忍受，严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位。②患者对护理工作满意度比较：向患者发放调查表对护理工作进行满意度调查，结果分为满意、基本满意、不满意，90分以上为满意，80～90分为基本满意，80分以下为不满意。③患者的住院日：患者围手术期的平均住院日。

1.4 数据处理

本资料采用SPSS软件对数据进行统计分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组在术当日、术后1、2、3、5 d的疼痛评分明显低于对照组（表1）；对护理工作的满意度达到98%，优于对照组（表2）；对照组平均住院日为21.97 d，观察组平均住院日为 14.38 d，比对照组平均缩短7.59 d。

表2 患者对护理工作满意度比较

3 讨论

3.1 应用护理路径对骨科围手术期疼痛管理能促进患者康复

①骨科手术疼痛多为急性疼痛，术后疼痛是机体在手术后对有害刺激的一种主观感受。由于疼痛的主观属性，护士和患者对疼痛治疗的给与和接受都存在非主动性，加上患者对疼痛的反应受个体特征，如性别、年龄、个人经历的影响存在较大差异，也影响护士对患者疼痛程度的判断和治疗需要的判断[1]，患者的疼痛得不到及时处理，就会减低防御术后并发症的能力，从而影响康复进程。而作为主要疼痛评估者的护士，对患者疼痛的正确评估是进行有效疼痛管理的第一步，实施临床护理路径后，标准化的护理项目表格规定了术前及术后评估的项目和内容，全面、规范化的评估内容有效避免了因为护士个人疏忽、能力的不同及患者个体化因素导致对患者疼痛评估的偏差[3]，也为临床医师正确选用止痛药提供了可靠依据，从而减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响、提高患者自身防御围手术期并发症能力的目的；良好的术后镇痛还可以改善切口组织的氧分压和血液供应[4]，促进切口愈合，加快康复进程。②术后早期的功能锻炼能减轻水肿，减少术后疼痛，促进骨折愈合[5]。临床路径表制订了标准的功能锻炼计划：术前通过宣教使患者掌握了功能锻炼相关动作要领，术后每日在护士的指导、督促下进行相关锻炼，增加肢体活动，使患肢水肿减轻，术后疼痛进一步缓解，促使手术部位的恢复，促进机体康复。

3.2 提升临床护理服务质量

①骨科手术患者疼痛程度与疼痛受体位、外固定物的有效状态、肢体肿胀、睡眠、环境、情绪、功能锻炼等因素影响之间具有相关性：正确的体位可以促进静脉回流，减轻水肿，抬高患肢结合冰敷能明显减轻肢体肿胀情况，缓解肌肉痉挛[6]，提高痛阈，减轻疼痛；良好的睡眠能促进伤口愈合，减轻伤口疼痛；优雅的环境、适宜的温度和湿度会使患者心情愉快，消除紧张心理，转移注意力，减轻疼痛。围手术期护理路径表在循证、专家咨询的基础上总结以往工作经验制定而成，规范了整个围手术期间的病情观察及护理内容，使新上岗及年轻护士可以遵循路径所制定的标准程序进行全程护理，解决了以往护理工作中的盲目性，避免了因知识的局限而导致治疗护理质量的差异，全面提高了临床护理质量。②有利于护士长实施质量控制[7]，并且对执行过程中出现的变异能及时与护理小组、相关医师进行整理分析，完善临床路径，同时对变异分析的过程也是为护理小组成员对护理工作进行归纳总结并自我提高的过程，进而推动护理质量循序提升。