动态心电图诊断无症状性心肌缺血的应用研究

谷长芹 李俊英

（河南能源化工集团鹤煤总医院心电图室，河南 鹤壁 458000）

无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）是冠心病表现形式之一，常单独或与其他类型冠心病同时存在，其症状隐匿易导致患者丧失警惕，诱发严重不良心血管事件的风险较高。经皮选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但其对医疗设备、技术条件要求较高，且为有创性检查、费用昂贵，目前尚未广泛普及，与之相比，动态心电图具有无创、简便、低廉的特点，在基层医院基本普及。为探讨动态心电图在SMI诊断中的应用价值，笔者对62例拟诊冠心病行经皮选择性冠状动脉造影的患者同时进行动态心电图检查，以了解其对SMI诊断的敏感性及特异性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院心内科2010年10月至2013年10月期间62例拟诊冠心病行经皮选择性冠状动脉造影的患者，所有患者均取得知情同意，并暂停抗心绞痛药物超过48 h后行动态心电图检查，男39例，女23例；年龄42～79岁，平均（57.6±11.3）岁，排除伴有电解质紊乱、心房纤颤、束支传导阻滞、心肌炎等其他可引起ST段改变的患者。

1.2 诊断标准

冠心病确诊依据以经皮选择性冠状动脉造影结果作为依据[1]：冠状动脉至少一支直径狭窄≥50%。心肌缺血确诊依据[2]：J点后80 ms ST段水平或下斜型下移≥1 mm，持续时间≥1 min，再次发作间隔≥1 min；对照生活日志，如确诊心肌缺血且无症状发作急确诊SMI阳性。

1.3 检查方法

患者先于静息、无心绞痛发作情况下行常规心电图作为参考对照，以深圳市瀚翔生物医疗电子有限公司生产的DL-820 Pro十二通道动态心电图记录器实施检查，均连续、完整记录24 h，检查期间患者不改变生活方式，记录心绞痛、胸闷、心慌等心血管事件发作时间及详细生活日志。动态心电图检测结果均由计算机动态心电图工作站软件自动分析，并由笔者清除伪差，结合生活日志对缺血事件进行核对。

1.4 观察指标

观察动态心电图检查缺血事件中SMI的发生率及发生时间等一般情况；相关定义：①经皮选择性冠状动脉造影确诊为冠心病；②动态心电图结果示SMI阳性；①②两个条件同时满足者定义为真阳性，①②两个条件同时不满足者定义为真阴性，只满足条件①者定义为确诊者，不满足条件①者定义为排除者；真阳性与确诊者比值的百分数定义为敏感性，真阴性与排除者比值的百分数定义为特异性。

1.5 统计学方法

所得资料应用SPSSl4.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动态心电图检查中SMI的一般情况

62例患者中，51例患者出现心肌缺血事件429阵次，确诊SMI者43例（84.31%），有症状性心肌缺血者8例（15.69%），SMI共337阵次（78.55%），其中252阵次（74.78%）心率较发作前明显增快，249阵次（73.89%）发生在活动、饮食时，176阵次（52.23%）发生于上午6～12 h，32阵次（9.49%）发生于睡眠中；SMI平均持续时间明显长于有症状性心肌缺血（P＜0.05），但二者ST段下移幅度无明显差异（P＞0.05），具体数据见表1。

表1 有症状性心肌缺血与SMI持续时间、ST段下移幅度对比(±s)

表1 有症状性心肌缺血与SMI持续时间、ST段下移幅度对比(±s)

注：组间对比，★t=7.1585，★P＜0.05，☆t=0.7220，☆P＞0.05

指标 发作阵次 持续时间(min) ST段下移幅度(mm)有症状性心肌缺血 92 11.43±7.69 1.72±0.62 SMI 337 18.36±8.37★ 1.67±0.58☆

2.2 动态心电图对SMI的敏感性及特异性

经皮选择性冠状动脉造影确诊为冠心病46例，其中39例SMI阳性，动态心电图对SMI敏感度84.78%（39/46），排除冠心病者16例，其中12例非SMI阳性,动态心电图对SMI特异度75.00%（12/16）。

3 讨论

SMI是冠心病隐匿发病形式，可能与患者疼痛阈值高、疼痛传导异常、内源性镇痛物质增高及心肌缺血持续时间段、程度轻等因素有关[3]，由于其发病时无明显心绞痛症状，常规心电图很难捕捉到异常改变，易漏诊、误诊，导致患者病情逐渐加重，甚至出现急性心肌梗死危及生命。经皮选择性冠状动脉造影是目前临床诊断冠心病的“金标准”，其有创、昂贵、技术复杂的特性导致在我国目前医疗条件下难以广泛普及，尤其SMI症状隐匿，患者对其危害风险认知不够，更难以接受冠状动脉造影检查。相关研究认为，SMI患者冠状动脉病变程度与其他冠心病发病形式基本相同，对评估患者预后同等重要[4]。本组数据显示，SMI发作时74.78%阵次心率较发作前明显增快，73.89%阵次发生在活动、饮食时，超过半数发生于上午6～12 h，而此时间段也是心源性猝死、急性心肌梗死高发时域，这可能与劳累、交感神经兴奋导致心肌张力增高、心肌耗氧量增加有关[5]。SMI与有症状性心肌缺血相比，二者ST段下移幅度无明显差异，但SMI发作阵次、平均持续时间均较有症状性心肌缺血明显增高，提示SMI的危害性高于有症状性心肌缺血，这可能与其症状隐匿，不能警醒患者有效规避危险因素有关，因此选择更为简便、低廉、敏感的辅助检查对诊断SMI，改善患者预后有重要意义。

动态心电图是目前我国各级医院广泛应用的辅助检查之一，其通过对患者24 h不间断检测，详细记录患者日常活动状态下心电活动状态，可对患者心绞痛、心肌缺血、心律失常等心血管事件做出全面评估，结合患者生活日志，可有效区分SMI与有症状性心肌缺血，为临床诊断SMI提供有力依据。本组数据显示，以经皮选择性冠状动脉造影结果作为参照，动态心电图对SMI敏感度为84.78%、特异度为75.00%，提示动态心电图可基本满足SMI临床诊断需求。由于动态心电图仅监测常规十二导联，对冠脉左前降支第1大对角支、右冠中远端病变反映较差[6]，且冠脉侧支循环的建立也可干扰心电图结果，因此其存有一定的误差，但其可对心肌缺血的具体发作次数、规律、持续时间、ST段下移幅度、伴随心脏事件等作动态监测，相比其他辅助检查具有明显优势。

总之，动态心电图对SMI诊断具有较高的敏感性及特异性，并可全面评估SMI发病特征，建议作为诊断SMI的首选无创性检查技术。

[1]韩江莉,梁瀛,许佳文,等.计算机断层摄影术冠状动脉造影诊断冠心病和评价冠状动脉病变的价值[J].中国循环杂志,2011,26(2):101-104.

[2]杨小花.动态心电图在冠心病无症状性心肌缺血诊断中的临床应用[J].医学影像学杂志,2013,23(4):613-614.

[3]黄立萍,王楠,董颖雪,等.动态心电图在老年无症状性心肌缺血及伴发心律失常检测中的诊断价值[J].中华老年多器官疾病杂志,2012,11(11):829-832.

[4]苏晶,周莉.24小时动态心电图对无症状性心肌缺血的评价[J].中国实验诊断学,2010,14(11):1833-1834.

[5]黄丽红,曲鹏.动态心电图在冠心病无症状性心肌缺血诊断中的临床意义[J].大连医科大学学报,2011,33(4):370-372.

[6]张文杰,司芩,杨璐,等.动态心电图与超声心动图诊断冠心病无症状性心肌缺血的价值比较[J].现代仪器,2011,17(4):24-25.