高龄老年患者心脏直视（外科）手术的临床分析

罗文琦 欧阳小康 甄文俊 王怀斌 谭洁 马玉健 王子

高龄老年患者心脏直视（外科）手术的临床分析

罗文琦 欧阳小康 甄文俊 王怀斌 谭洁 马玉健 王子

目的 回顾性分析≥80岁接受心脏手术的高龄患者的临床特点，评价手术方式、围术期管理和治疗结果。方法 选取我院2012年6月至2014年5月接受心脏手术的25例高龄患者，男性19例，女性6例，年龄80～91（82.6±3.0）岁，其中冠心病17例、瓣膜病6例、瓣膜病合并冠心病2例。结果 高龄患者合并症多，冠心病患者绝大多数为不稳定型心绞痛，多数有心肌梗死病史，瓣膜病变多为老年退行性变。本组围手术期死亡1例。术后最常见的并发症为房颤和心功能不全，急性肾损伤（AKI）、慢性贫血、低蛋白血症等发生率较高。结论 接受心脏外科手术治疗的高龄患者具有其自身特点，高龄不是手术禁忌证，但需进行细致评估，根据个体特点选择个体化手术策略，围手术期尤其需要精细的管理，出院后适当增加随诊频率。

高龄患者； 心脏直视手术； 临床分析

随着生活条件的改善及预防和医疗水平的进步，人类寿命明显延长，需心脏外科手术治疗的高龄患者数量也逐渐增加，年龄已不再是手术禁忌证[1]。但高龄心脏病患者病情较重，病变复杂，合并症多，具有其自身的特点。本研究对25例接受心脏直视（外科）手术的≥80岁高龄患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为高龄患者行外科手术治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例患者，男性19例，女性6 例，年龄 80～91（82.6±3.0）岁。患者主要合并症、冠心病特点、冠脉病变情况、瓣膜病变特点、心功能、肾功能、EuroSCORE评分等具体资料见表1。

表 1 术前资料（±s）

表 1 术前资料（±s）

类别 例数 百分比（%）女性 6 24.00冠心病特点 17 68.00 ST段抬高型心梗 1 5.88非ST段抬高型心梗 9 52.94不稳定型心绞痛 14 82.35稳定型心绞痛 2 11.76陈旧性心梗 6 35.29左主干病变 7 41.18三支血管病变 10 58.82 1～2支血管病变 1 5.88瓣膜病特点 8 33.33二尖瓣反流 3 37.50退行性变 2 25.00缺血性 1 12.50主动脉瓣狭窄 4 50.00退行性变 3 37.50风心病 1 12.50主动脉瓣、二尖瓣双瓣病变 1 12.50瓣膜病合并冠心病 2 25.00主动脉瓣退行性变 1 12.50缺血性二尖瓣反流 1 12.50 EF＜40% 3 12.00术前合并心衰 6 24.00合并高血压 18 72.00糖尿病 11 44.00口服降糖药 7 28.00应用胰岛素 4 16.00血脂异常 14 56.00陈旧性脑梗死 8 32.00 COPD 5 20.00肾功能指标Cr增高 11 44.00肌酐清除率CC＜60 mls/min 15 60.00 EuroscoreⅠ 9.68±2.36 17.44±10.77 EuroscoreⅡ 4.24±2.14

1.2 围手术期管理及手术方法

1.2.1 术前准备 应用药物保持患者病情稳定，尽可能避免急诊手术。冠心病患者术前1周开始停用抗血小板类药物，改用低分子肝素抗凝，对于近期有急性心肌梗死者，如病情允许，在急性心梗后2～3周再实施手术。术前影像学检查评估主动脉及移植血管情况。瓣膜病患者术前积极强心、利尿，调整心功能在最佳状态，并常规行冠脉造影检查和胸部平扫CT检查，评估冠状动脉病变及主动脉钙化情况。

1.2.2 手术方法 患者均采用全身麻醉气管插管，颈内静脉放置双腔静脉管，放置尿管。取胸骨正中切口，冠状动脉旁路移植术（CABG）采用体外循环、体外循环辅助心脏不停跳或者非体外循环下完成，合并瓣膜病变者均在体外循环下完成，置换生物瓣膜或行瓣膜修复。术中情况见表2。

表 2 手术情况（±s）

表 2 手术情况（±s）

类别 例数 百分比（%）冠心病患者手术方式（17例）On-Pump CABG 12 70.59 Off-Pump CABG 3 17.65体外循环辅助 2 11.76远端吻合口数目（个） 3.47±0.80应用内乳动脉 16 93.75瓣膜病患者手术方式（8例）二尖瓣置换 1 12.50二尖瓣成形 1 12.50主动脉瓣置换 3 37.50二尖瓣+主动脉瓣置换 1 12.50瓣膜置换+冠脉搭桥 2 25.00 CPB 时间（min） 120.15±42.05主动脉阻断时间（min） 66.35±33.15

1.2.3 术后处理 术后患者带气管插管回监护室，给予呼吸机辅助通气，监测桡动脉血压、中心静脉压、心电、血氧，观察神志及引流情况，复查血常规、肝肾功能、电解质及心肌酶。保持红细胞比容（HCT）＞30%，维持电解质平衡，无低血容量者限制输液速度在100～150 ml/h。患者清醒，血流动力学指标稳定，无活动性出血，自主呼吸良好者将呼吸模式由A/C改为SIMV、CPVP，观察30 min，各指标稳定者拔除气管插管。术后给予抗凝及抗聚治疗，瓣膜置换者给予华法林抗凝并监测抗凝指标。

1.2.4 术后随访 通过电话或者门诊随访2～22个月，死亡2例，其余患者均症状消失，生活质量明显提高。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件包进行统计分析。计量资料以±s表示，计数资料用百分数（%）表示。

2 结果

本组共25例患者，术前最常见的合并症是高血压（72%）、血脂代谢异常（56%）、糖尿病（44%）、肾功能受损（44%）。17例冠心病患者中7例为左主干（41.18%），10例有三支血管病变（58.82%）；不稳定型心绞痛14例（82.35%），10例有急性心肌梗死病史（58.82%）。12例患者在体外循环下完成手术，2例在体外循环辅助心脏不停跳下完成手术，3例行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）；远端吻合口（3.47±0.8）个。8例瓣膜病患者中病理报告老年退行性病变占62.5%。术后最常见的并发症是房颤（48%）、心功能不全（32%）及急性肾损伤（AKI）（28%），贫血和低蛋白发生率也较高。围手术期死亡 1例（4%）。随访时间平均（10.06±6.04）个月，死亡2例。见表3。

表3 术后情况

3 讨论

不断提高高龄患者心脏直视手术的成功率是我国心脏外科面临的一个严峻挑战。有研究报道，80岁以上心脏手术患者的死亡率为7.4%～9.8%，中期结果显示接受冠脉搭桥，二尖瓣、主动脉瓣置换的患者术后3年的生存率为80%，并且有较高的生活质量[2]。因此，高龄患者进行心脏手术是可行的，也是必要的。

目前高龄患者接受心脏手术可行性的判定尚缺乏统一标准。对于高龄冠心病患者，选择药物治疗或血运重建，应该进行全面的评估。对于一般状况好、合并症少、左心功能较好的高龄患者，接受血运重建的风险相对比较小，而且能明显改善其症状，提高生活质量。研究表明，对于多支病变、合并糖尿病的患者，冠状动脉旁路移植术（CABG）血运重建更加充分，术后心绞痛症状能够得到更好的缓解，而且其长期生存率明显优于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）[3,4]。多数中心认为，高龄冠心病患者应给予个性化的治疗方案，以期达到最满意的治疗效果[5]。本组二尖瓣瓣膜病患者，病因多数由于瓣下结构黏液性病、纤维化、钙化等老年退行性改变或者缺血所致瓣叶脱垂，伴有急性心功能不全，经过强心、利尿治疗后症状能够明显改善，但心力衰竭易反复发作。主动脉瓣膜病变也多为老年退行性改变，均为主动脉瓣狭窄，保守治疗效果差。另外本研究在评估高龄患者是否适合外科手术时，除了对各脏器功能、主动脉钙化情况进行细致评估外，还将患者平时的活动耐量、脑功能状态作为重要参考指标，将提高生活质量作为重要目标。

能否接受以及能否安全实施体外循环是高龄患者心脏手术的关键。与体外循环下CABG相比，OPCAB并没有显著降低手术病死率，但术后脑卒中发生率明显下降，机械通气及ICU滞留时间明显缩短[6]。高龄并非实施体外循环的禁区，其关键在于升主动脉是否存在严重钙化，能否进行动脉插管及钳夹阻断。术前及术中及时发现升主动脉钙化是防止术中因在钙化主动脉壁上操作而导致术后脑卒中的前提。体外循环辅助，不钳夹阻断升主动脉，心脏在空跳状态下进行远端吻合，既能保证血流动力学指标稳定，又易于显露靶血管，可降低OPCAB的难度，从而缩短手术时间，并在手术过程中减少血管药物的用量，并能降低因钳夹主动脉造成斑块脱落导致栓塞的风险。研究表明，应用内乳动脉作为移植材料的高龄患者与只采用大隐静脉作为移植材料的患者相比，手术病死率明显降低，而长期生存率明显增加[7]。本研究对高龄患者进行常规的双侧内乳动脉超声检查，开胸后触摸动脉搏动，游离切断后检查血流情况，如无禁忌证，常规应用左侧内乳动脉作为移植材料。瓣膜病患者术中尤其注意加强心肌保护，尽量减少主动脉阻断时间，选择型号适合的瓣膜。本组瓣膜手术灌注冷血停跳液，温度降至30℃，体外循环术中提高胶体比例，应用超滤技术以减少组织间隙内的水分，手术结束时根据中心静脉压补足容量，避免低灌注。

高龄心脏术后房颤发生率极高，本组发生率为48%。国外报道[8,9]，高龄患者房颤发生率最高达70%。房颤处理的急迫性视其对血流动力学的影响程度，原则上仍是积极去除病因，控制心室率，保持血流动力学指标稳定，必要时可应用胺碘酮转律。

本组7例患者术后发生AKI，6例为CABG患者，其中1例行床旁血滤后好转，除1例死亡外，其他患者未出现不可逆肾功能损伤。7例患者均经历体外循环，提示由体外循环所致的缺血再灌注损伤、全身炎症反应等可能更易导致高龄患者术后发生AKI。也有报道体外循环下CABG与OPCAB相比术后急性肾功能不全的发生率无显著差异[6]。另外也应重视术后低血容量造成肾灌注不足所致的AKI。

合并肺部疾病尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的高龄患者，术前应加强雾化吸入，教会患者正确的咳痰方法，对于长期吸烟者应戒烟2周以上。本组合并COPD患者5例，其中1例因术后出现低氧血症、CO2潴留、肺部感染而再次插管，1例死亡患者尚未拔除气管插管，其他3例围手术期未出现呼吸系统并发症。另有未合并COPD的3例患者术后出现低氧血症，在对因治疗的同时，早期积极使用无创呼吸机辅助通气，症状明显改善。

本研究发现高龄患者心脏术后在没有失血的情况下，仍会出现慢性贫血、低蛋白血症，可能与体外循环后血细胞寿命缩短、骨髓造血功能受抑制、进食不佳、胃肠道吸收功能差、术后代谢增加等有关。这与高龄患者较年轻患者术后应用较多血制品一致[10]。贫血、低蛋白血症可进一步导致患者精神萎靡、纳差、浆膜腔积液、组织水肿等症状，并可能因无力排痰导致呼吸系统的并发症，建议尽早处理，补充红细胞、血浆或白蛋白，改善症状并加快术后康复。

本组高龄患者中仅有1例在OPCAB结束时出现恶性室性心律失常，导致血流动力学指标不稳定，植入主动脉内球囊反搏（IABP），因下肢动脉重度钙化狭窄出现肢体缺血、急性肾功能不全死亡，与目前大多数中心报道的病死率相似，且低于EuroscoreⅠ（17.44%）和 EuroscoreⅡ（4.24%）预测的死亡率。考虑主要为本组样本量较小，另外Euroscore是否适合用于高龄患者也值得商榷。随访期间1例主动脉瓣置换术后3个月因重度营养不良，电解质紊乱，肝、肾功能衰竭死亡，另1例OPCAB患者术后反复出现浆膜腔积液、各组织脏器水肿、呼吸循环衰竭于术后4个月死亡，考虑为术后继发缩窄性心包炎。因此，适当增加随诊频率对提高手术效果有一定影响。

随着需要手术治疗的高龄心脏病患者数量的逐年增加，高龄并非手术禁忌证。但手术可行性的评估需更细致，手术方式应个性化，术后应早发现、早处理可能出现的并发症，并增加随诊频率，以进一步提高手术成功率及高龄患者的生活质量。

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Clinical analysis on octogenarian patients undergoing open heart（cardiac） surgery

LUO Wen-qi，OUYANG Xiao-kang，ZHEN Wen-jun，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Beijing Hospital，Beijing 100730，China

OUYANG Xiao-kang，E-mail：xk_ouyang@hotmail.com

Objective To describe the clinical characteristic of octogenarians who underwent cardiac surgery.To evaluate the operative procedure and perioperative management and to analysis the clinical results.Methods The retrospective analysis included the medical data on 25 patients aged 80 years or greater undergoing cardiac surgery at our department from June 2012 to May 2014.There were 19 male and 6 female patients,aging from 80 to 91 years with a mean of（82.6±3.0）years.Seventeen patients underwent coronary artery bypass grafting（CABG）.Six patients underwent valvuloplasty or valve replacement.Two patients underwent valve replacement combined with CABG.Results There were more coexisting diseases in octogenarians underwent cardiac surgery.The majority of patients with coronary heart disease were unstable angina pectoris and had a history of myocardial infarction.The pathology examination revealed most of patients with valvular disease were senile degenerative disease.One patient died in postoperative period.It was lower than that predicted by EuroSCORE Ⅰ scale（logistic）-17.44%and EuroSCOREⅡ-4.24.The most frequent complication was atrial fibrillation and cardiac insufficiency.Acute kidney injury（AKI），chronic anemia，hypoproteinemia were observed at a higher incidence.Conclusion Octogenarian patients have their own characteristics and the advanced age does not constitute a contraindication for cardiac surgery.Surgical strategy must be based on individual factors.Careful preoperative evaluation and intensive perioperative treatment must be enhanced in octogenarians who underwent cardiac surgery.Frequency of postoperative follow-up can be properly increased.

Octogenarian patients； Open heart surgery； Clinical analysis

100730 北京市，卫生部北京医院心血管外科

欧阳小康，E-mail：xk_ouyang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.12.018

R654.2

B

1672-5301（2014）12-1123－04

2014-10-13）