主动脉弓不同处理方式对破口不在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层的疗效分析

余咏潮 宋智钢 徐志云 唐昊

临床研究

主动脉弓不同处理方式对破口不在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层的疗效分析

余咏潮 宋智钢 徐志云 唐昊

作者单位：200433 上海市，第二军医大学附属长海医院胸心外科

目的 破口不在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层对主动脉弓不同处理方式的疗效分析。方法 选择长海医院胸心外科2001年1月至2013年12月行夹层手术病例，筛选出破口不在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层的病例作为研究对象，分为全弓置换组及半弓置换组，分析两组手术时间、术后并发症发生率、术后病死率、远期再手术率、远期远端假腔闭合率等。结果 对于破口不在弓部的DebakeyⅠ型主动脉夹层，行传统的主动脉全弓置换+象鼻置入手术相比较半弓手术，远期假腔闭合率明显增高，同时远期再次手术率明显低于前者，但其围手术期并发症及死亡率也明显增加。结论 对于破口不在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层的弓部处理，应根据夹层破口的位置、累及的范围、患者全身情况及术者的手术经验等综合考虑而作出正确的决策。合理的弓部处理方案及有效的脑保护技术的应用是提高此类患者手术成功率的关键。

DebakeyⅠ型主动脉夹层； 全弓置换； 象鼻置入手术； 半弓置换

DebakeyⅠ型主动脉夹层病情凶险，自然病程死亡率极高，外科手术是唯一有效的治疗方式。目前学术界对DebakeyⅠ型主动脉夹层的手术操作过程中主动脉根部处理已基本达成共识，但对于弓部的处理仍未形成统一意见。

目前对于主动脉弓部的处理主要分为两大类：即半弓置换术及全弓+降主动脉支架置入术。对于破口在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层，行全弓置换+降主动脉支架置入术可以有效封闭破口，避免血流对假腔的持续灌注，促进支架远端假腔闭合，从而有效降低远期主动脉并发症的发生和再次手术的风险。其效果明显好于半弓置换术。但对于破口不在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层患者，主动脉弓部虽无破口，但有夹层病变存在，手术处理是否需要行全弓置换+降主动脉支架置入术目前尚无统一意见。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组方法 选择长海医院胸心外科2001年1月至2013年12月间因患主动脉夹层接受外科手术治疗的病例作为研究对象，共343例，排除破口在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层患者（均行全弓+降主动脉支架置入术）及DebakeyⅡ型主动脉夹层患者（均行半弓置换术）后，入选266例。根据术中对于主动脉弓不同处理方式筛选出全弓置换+降主动脉置换组（A组）及半弓置换组（B组）。A组选择行四分叉血管（弓上三根血管分别吻合）+支架象鼻置入术，入选病例90例；B组行半弓置换术，入选病例65例。总病例数155例，其中男性 119例，女性 36例，年龄 18～76（46.8±10.8）岁。

1.2 患者基本临床资料 本研究对象中共有DebakeyⅠ型主动脉夹层155例，男性119例，女性36 例，年龄 18～76（46.8±10.8）岁。所有患者主动脉弓均无夹层破口，其中有高血压史115例、长期吸烟史76例、肾功能不全2例；曾行降主动脉腔内隔绝术1例；心功能分级Ⅰ～Ⅱ级 112例、Ⅲ～Ⅳ级43例；心电图检查提示：心房颤动7例、心肌供血不足34例；心脏超声心动图检查提示：左室射血分数36%～71（56.5±8.7）%，左室舒张末内径 3.6～8.7（5.1±2.2）cm。所有患者术前均行心脏二维超声心动图、全主动脉增强CT检查明确诊断。

1.3 手术方法 静脉复合麻醉后予气管插管，经胸部正中切口入路。充分游离主动脉弓上三根分支血管，经股动脉插入动脉泵，上下腔静脉插入静脉引流管，腋动脉插管后行体外循环支持。常规行桡动脉、左足背动脉置管检测血压。降温至鼻咽温度32℃～34℃阻断升主动脉，升主动脉切开后予左、右冠状动脉灌注冷晶体停搏液。在体外循环降温过程中先行主动脉根部手术，包括Bentall术66例、主动脉重建84例及David手术5例。当鼻咽温降至18℃～22℃时（2008年后标准为停循环降温至肛温26℃～28℃），取头低位，分别阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，期间持续大脑保护，采用深低温停循环上腔静脉逆行脑灌注技术46例，期间维持颈内静脉压≤25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），灌注流量 150～250 ml/min；采用深低温停循环右锁骨下动脉选择性脑保护技术109例，灌注 5～10 ml·min-1·kg-1。移去主动脉阻断钳，分别阻断弓部三个分支血管。

半弓手术按夹层累及程度选择远端切口位置，可于无名近端、左侧颈总近端及左侧锁骨下近端处切断主动脉，将离断的主动脉切口与近端人造血管端端吻合，弓上血管可选择不吻合或吻合1～2支。

全弓置换选择在左锁骨下动脉起始部离断主动脉，用5-0无创缝线缝闭左锁骨下动脉近端开口。选用合适直径（26～30 mm）及长度（长度为60～100 mm）的覆膜支架（国产微创覆膜自膨胀型支撑血管）放置于降主动脉内，其近端正好与主动脉弓切口平齐。利用四分支血管的主干完成升主动脉和主动脉弓重建，然后将股动脉灌注管道移至四分支血管的一个分支行顺行持续全身灌注并开始复温，同时将四分支的其余分支与主动脉弓上三根血管分别吻合。在降温期间、停循环前常规应用甲基强的松龙1000 mg，以加强脑保护。降、复温期间注意常规监测血气、血糖。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用±s表示，计数资料用百分比表示，组间比较分别采用t检验、χ2检验和非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间 体外循环时间（CBP）：A组（189+54）min，B 组 （139±32）min。 主 动 脉 阻 断 时 间（ACC）：A 组（115±26）min，B 组（87±22）min。脑灌注时间（BPT）：A 组（26±13）min，B 组（12±9）min。经统计分析显示，A组的手术操作时间明显长于B组（P<0.05）。见表 1，图 1。

2.2 术后死亡及死亡原因 全组住院期间死亡14例（8.97%），其中A组（全弓+象鼻支架置入组）10例（11.11%，10/90），B 组（半弓置换组组）4例（6.15%，4/65）。死亡原因分别为循环衰竭4例、肺部感染伴呼吸衰竭2例、多脏器功能不全6例、急性肾功能衰竭2例。经统计分析显示，A组病例的术后病死率要高于B组（P<0.05）。见图2。

表1 破口不在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层对主动脉弓不同处理方式的围手术期资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 破口不在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层对主动脉弓不同处理方式的围手术期资料［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 体外循环时间（min） 主动脉阻断时间（min） 脑灌注时间（min） 并发症发生率 住院病死率A 组 90 184±52 115±26 26±13 29（32.5） 10(11.11）B 组 65 145±29 87±22 12±9 12（18.5） 4（6.15）统计值 t=9.75 t=5.39 t=6.03 卡方=4.5425 卡方=3.8997 P值 0.0006 0.0069 <0.0001 0.0170 0.0423

图1 两组间手术时间比较

图2 两组间术后病死率比较

2.3 体外循环时间与术后死亡率 所有病例中，手术过程中体外循环时间CPB≥180 min者106例，占总例数68.4%，其中死亡13例占12.26%；而CPB<180 min者49例，占总例数31.6%，其中死亡1例占2.04%。经统计分析显示，体外循环时间CPB≥180 min组患者围手术期死亡率升高（P<0.05）。见图 3。

2.4 主动脉阻断时间与术后病死率 所有病例中，手术过程中主动脉阻断时间ACC≥120 min者65例（41.90%），其中死亡 10例（15.40%）；而主动脉阻断时间ACC<120 min者90例（57.30%），其中死亡4例（4.44%）。经统计学分析显示，主动脉阻断时间ACC≥120 min者围手术期死亡率明显升高（P<0.05）。见图 4。

图3 不同体外循环时间术后死亡率比较

图4 不同主动脉阻断时间术后死亡率比较

2.5 术后并发症 术后早期出现短暂性神经功能障碍5例，主要表现为精神狂躁或意识不清，但经积极治疗后均好转；术后大出血行二次开胸止血5例；术后表现为喉返神经损伤、声音嘶哑的13例；出现术后肝肾功能不全18例。总并发症A组29例次（32.5%），B组12例次（18.5%）。经统计学分析显示，A组患者围手术期并发症发生率明显高于B组（P<0.05）。 见图 5。

2.6 不同脑灌注方法术后并发症比较 术中脑保护采用深低温停循环上腔静脉逆行脑灌注技术46例，采用深低温停循环联合右锁骨下动脉选择性脑保护技术109例，统计分析显示其围手术期脑部病变的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

图5 两组间术后总并发症比较

2.7 再次手术率 生存者术后经门诊和电话随访3个月至13年，平均（4.6±1.3）年，期间失访7例。A组（全弓置换组）有3例患者远期再次行手术治疗（3.33%，3/90），B组（半弓置换组）有11例远期再次行手术治疗（16.90%，11/65）。经统计学分析显示，A组病例(全弓置换组)远期再次手术率明显低于B组（半弓置换组）（P<0.05）。见图6。

图6 两组间再次手术率比较

2.8 远期通畅率 门诊随访复查全主动脉CTA检查，观察主动脉弓部人工血管是否通畅、扭曲，术中支架系统位置及支架远端降主动脉假腔闭合情况。结果证实100%的患者升主动脉及主动脉弓部人工血管血流通畅，未见明显扭曲；支架远端降主动脉假腔闭合率A组为24%，B组为91%，统计学分析显示，A、B两组差异有统计学意义（P<0.05）。见图 7。

图7 两组间远期远端假腔闭合率比较

3 讨论

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉的血液经内膜撕裂口流入主动脉壁中层，随强有力的血液冲击，逐渐在主动脉中层内沿其长轴扩展，导致主动脉中层与外层分离，形成动脉内真假腔双腔供血，夹层可发生破裂导致患者死亡或引发周围脏器缺血、坏死。它起病急、进展快且病情凶险，自然病程死亡率极高，对其预防与治疗仍然是目前心脏外科界的难点与热点。

主动脉夹层按DeBakey分型可分为三种类型:Ⅰ型主动脉夹层起始于升主动脉，并累及到主动脉弓及主动脉弓以下腹主动脉；Ⅱ型主动脉夹层仅局限于升主动脉至主动脉弓不超过左锁骨下动脉；Ⅲ型夹层是指病变累及左锁骨下动脉远端的主动脉夹层[1]。DeBakeyⅢ型主动脉夹层可经药物保守治疗，转为慢性夹层后行腔内隔绝术。而DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层只能通过外科手术治疗。主动脉夹层的外科治疗，对于主动脉根部处理[2]目前学术界已基本达成共识。关于主动脉弓部病变的外科处理方法，DeBakeyⅡ型主动脉夹层可通过半弓置换获得较好效果，但对DeBakeyⅠ型主动脉夹层仍存在较多争议。

DebakeyⅠ型主动脉夹层病情凶险，自然病程死亡率极高，外科手术是首选的治疗方式。目前学术界对于DebakeyⅠ型主动脉夹层的手术操作过程中主动脉根部处理已基本达成共识[3]（手术方法主要包括根部重建、根部成形及根部再植三种，需根据患者病情选择合适手术方法），但对于弓部的处理仍未形成统一意见。

目前对于主动脉弓部的处理主要分为两大类：①半弓置换术：即在左锁骨下动脉开口近端以内横断主动脉弓，主动脉弓远端再与带分支人工血管远端吻合，同时将无名动脉开口或（和）左颈总动脉开口分别与人造血管分支行端端吻合[4]。②全弓+降主动脉支架置入术：在左锁骨下动脉开口远端以远横断主动脉弓，主动脉远端置入降主动脉支架，再与带分支人工血管远端吻合，同时将无名动脉开口或（和）左颈总动脉、左锁骨下动脉开口分别与人造血管分支行端端吻合[5]。

有研究者认为，对于DebakeyⅠ型主动脉夹层不管夹层的内膜破口的位置在哪里，均建议行主动脉全弓置换治疗以改善患者远期预后[6]。但也有研究却认为，过多切除主动脉组织，扩大手术治疗的范围将明显增加患者的围手术期死亡率[7]。Ehrlich等研究认为，主动脉夹层内膜破口的位置并不影响患者的治疗效果，但过度扩大手术治疗范围却明显增加患者的死亡率[8]。也有研究发现，急诊行全主动脉弓置换术的早期死亡率是16%，而生存者5年免再次手术率是77%[9,10]。另有文献报道，单纯内膜破口切除而并不扩大手术治疗范围，其8年免再次手术率达85.6%[11]。Bachet等研究也报道了同样的结果，并不建议过度扩大手术治疗的范围[12,13]。

对于破口在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层，行全弓置换+降主动脉支架置入术可以有效地封闭破口，避免血流对假腔的持续灌注，促进支架远端假腔闭合，从而有效降低了远期主动脉并发症的发生和再次手术的风险。其效果通常好于半弓置换术[14]。但对于破口不在主动脉弓的DebakeyⅠ型主动脉夹层患者，主动脉弓部虽无破口，但有夹层病变存在，主动脉弓部病变的处理方法目前尚无统一意见。

本中心既往夹层数据统计证实，对于破口不在弓部的DebakeyⅠ型主动脉夹层，行传统的主动脉弓部置换+象鼻置入手术相比较半弓手术，远期假腔闭合率明显较高，同时远期再次手术率较明显低于前者，但其围手术期并发症及死亡率也明显增加。究其原因，本研究结果显示，急性主动脉夹层患者术后病死率及并发症发生率与手术时间密切相关，体外循环时间CPB≥180 min，主动脉阻断时间ACC≥120 min的患者术后病死率明显上升。因为传统的主动脉弓部置换+象鼻置入手术操作复杂，技术难度大，升主动脉阻断及深低温停循环时间较长，故导致其围手术期死亡率及并发症发生率也较高。本中心结合自身的临床实践认为，主动脉弓部的处理方案应根据患者夹层破口的位置、患者全身情况及术者的手术经验等综合考虑而决定，原则上主动脉夹层内膜破口的位置是关键性因素，若主动脉弓部存在内膜破口及夹层，一般均需行全主动脉弓置换；但对于高龄、合并较多基础疾病，且对手术耐受性较差的患者，则可相应简化手术方式。对于全弓置换+象鼻支架置入手术来说，怎样简化手术操作、缩短手术时间及深低温停循环时间，从而减少手术相关的并发症及术后死亡率，提高手术成功率，是一个我们需要继续努力的课题。

[1］ Nienaber CA， Eagle KA.Aortic dissection:new frontiers in diagnosis and management：therapeutic management and follow-up.Circulation，2003，108：772-778.

［2］ Moil Y，Hirese H，Tnkagi H，et al.Aortic arch repair for Stanford type A aortic dissection with distal anastomosis to the proximal level of the distal aortic arch.J Thorac Cardiovase Surg，2003，126：415-419.

[3］ Bachet JE.Acute type A aortic dissection： can we dramatically reduce the surgical mortality?Ann Thorac Surg，2002，73：701-703.

［4］ Uchida N，Shibanmra H，Katayarrm A，et al.Operative strategy for acute type a aortic dissection:ascending aortic or hemiarch versus total arch replacement with frozen elephant trunk.Ann Thorac Surg，2009，87：773-777.

［5］ Kazui T， Washiyama N， Muhammad BA， et al.Extended total arch replacement for acute type A aortic dissection：experience with seventy patients.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，119：558-565.

[6］ Hirotani T， Kameda T， Kumamoto T， et al.Results of total aortic arch replacement for an acute aortic arch dissection.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，120：686-691.

［7］Ehrlich M，Fang WC，Grabenwoger M，et al.Perioperative risk factors for mortality in patients with acute type A aortic dissection.Circulation，1998，98：II294-298.

［8］ Hata M，Shiono M，Sezai A，et al.Type A acute aortic dissection： immediate and mid-term results of emergency aortic replacement with the aid of gelatin resorcin formalin glue.Ann Thorac Surg，2004，78：853-857.

［9］ Bachet JE， Termignon JL， Dreyfus G， et al.Aortic dissection.Prevalence， cause， and results of late reoperations.J Thorac Cardiovasc Surg，1994， 108：199-205.

[10］ Westaby S， Saito S， Katsumata T.Acute type A dissection：Conservative methods provide consistently low mortality.Ann Thorac Surg，2002，73：707-713.

［11］ Sinatra R，Melina G，Pulitani I，et al.Emergency operation for acute type A aortic dissection：neurologic complications and early mortality.A nn Thorac Surg，2001，71：33-38.

［12］ Griepp RB.Cerebral protection during aortic arch surgery.J Thorac Cardiovasc Surg，2001，121：425-427.

［13］ Ueda U，Okita Y，Aomi S，et al.Retrograde cerebral perfusion for aortic arch surgery：analysis of risk factors.Ann Thorac Surg，1999，67：1879-1882.

［14］ Fattouch K， Sampognaro R， Navorra E， et al.Long-term results after repair of type a acute sortie dissection according to false lumen patency.Ann Thorac Surg，2009，88：1244-1250．

The curative effect analysis of different treatments for the split is not in aortic arch of Debakey typeⅠaortic dissection

YU Yong-chao， SONG Zhi-gang， XU Zhi-yun， et al.Department of Cardiothoracic Surgery， Changhai Hospital，Shanghai 200433，China

Objective To analyze the curative effect of different treatments for the split is not in aortic arch of Debakey typeⅠ aortic dissection.Methods The cases who were

dissection operations in Changhai Hospital from 2001 January to 2013 December were selected，in which Debakey typeⅠ aortic dissection with the split was not in aortic arch were enrolled.The cases were divided into the total arch replacement group and the Semi arch replacement group.The operation time， postoperative mortality， mortality rate， long-term re-operation rate，distal false lumen closure rate were compared between two groups.Results The postoperative mortality and the perioperation complications in the total arch replacement group was higher than the Semi arch replacement group,while the long-term re-operation rate was higher and the distal false lumen closure rate was lower than the Semi arch replacement group.Conclusion For the Debakey typeⅠaortic dissection patients whose split is not in aortic arch， we should choose the suitable operation mode according to the location of the rupture， dissection， involving the scope，the overall condition of the patient and surgeon operation experience.The suitable treatment for the aortic arch and the effective brain protection can improve the success rate of the operation.

DebakeyⅠ aortic dissection； Total arch replacement； Elephant trunk implantation operation； Semi arch replacement

XU Zhi-yun， E-mail：yuyongchao-8356@163.com

徐志云，E-mail：yuyongchao-8356@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．012

R654.2

B

1672-5301（2014）05-0427－05

2014-03-27）