阵发性房颤射频消融术后空白期内房性心律失常与房颤远期复发的关系

宋溢娟 董平栓 王红雷 邢适颖 韩延辉 翟秋翎

临床研究

阵发性房颤射频消融术后空白期内房性心律失常与房颤远期复发的关系

宋溢娟 董平栓 王红雷 邢适颖 韩延辉 翟秋翎

作者单位：471003 洛阳市，河南科技大学第一附属医院心内科

目的 探讨阵发性房颤射频消融术后3个月（“空白期”）内房性心律失常的发作趋势与远期复发的关系。方法 入选在我院接受首次环肺静脉电隔离射频消融术的阵发性房颤患者50例，并于术后3个月内每月行24 h动态心电图检查，同时进行术后定期临床随访和监测12个月。根据术后第12个月体表心电图、24 h动态心电图监测及临床随访结果，分为房颤复发组和无复发组，比较复发组患者与无复发组患者术后3个月内房性心律失常发生率及随着时间推移两组房性心律失常的发作趋势。结果 术后第12个月体表心电图及24 h动态心电图统计结果显示，房颤复发率为36.0%（18/50），所有心电图中出现快速型房性心律失常心电图为26.9%，其中房颤20.2%、房扑2.0%、房速4.7%；房性早搏20.1%；窦性心动过缓2.0%。复发组患者术后3个月内房性心律失常的发生率高于无复发组（41.1%比10.2%，P＜0.05），复发组患者术后3个月内房性心律失常的发生率维持在较高水平（术后3个月分别为44.4%、41.8%、38.5%，P＞0.05）。无复发组患者术后3个月可出现房颤复发，随着时间推移房性心律失常的发生率呈降低趋势（术后3个月分别为18.7%、10.5%、4.4%，P＜0.01）。结论 早期复发不能代表消融失败和晚期复发，但早期房性心律失常发作频繁，则晚期房颤复发的危险性增加。

心律失常； 心房颤动； 导管消融； 房颤复发

经导管射频消融术已经成为根治阵发性房颤的重要方法[1]。然而目前仍存在着首次射频消融治疗术后复发率高的问题[2]，部分患者需进行多次射频消融术[3]，这成为限制其临床应用的主要因素。临床观察发现，早期复发的房颤并不意味着消融失败[4]，其多为暂时性可自行消失。早期复发能否预测阵发性房颤术后远期复发尚无定论，目前推测房颤射频消融术后“空白期”内监测的房性心律失常发作频数对远期复发有一定预测作用[5,6]。本研究探讨阵发性房颤导管消融术后空白期内房性心律失常与房颤远期复发的关系，以期能发现阵发性房颤患者首次术后房颤复发的预测因素。

1 对象与方法

1.1 入选标准 选取2011年12月至2012年12月期间在本院接受首次环肺静脉电隔离射频消融术的阵发性房颤患者50例[4]，其中男性35例，女性 15 例，年龄 34～75（54.5±11.4）岁，房颤病史 0.1～31.0（6.5±3.5）年。28 例患者合并高血压，8 例患者合并糖尿病。排除标准：严重冠状动脉病变、严重瓣膜病变、左室射血分数（LVEF）＜50%、左室舒张末期内径（LVEDD）＞60 mm、左房内径（LAD）≥50 mm、凝血功能异常、甲状腺功能异常、左心房及左心耳有血栓及其他重要脏器功能不全者。消融终点是：达到同侧上下肺静脉至左心房电隔离。临床随访房颤复发定义为：心电图和（或）24 h动态心电图发现房颤和（或）房扑和（或）房性心动过速（简称房速）发作持续时间≥30 s。

1.2 术前准备 术前完善血液、尿液、大便常规，出凝血时间，甲状腺功能和生化等相关检查，评价心、肝、肾功能和出、凝血时间。术前48 h内常规检查食管超声心动图排除左心耳血栓。抗心律失常药物至少停用5个半衰期（除外服用胺碘酮的患者）。

1.3 Ensite标测系统指导下的环肺静脉电隔离术常规穿刺左锁骨下静脉放置冠状静脉窦电极，经右侧股静脉穿刺房间隔2次，先行选择性肺静脉造影，再放置Lasso标测导管及消融导管。采用En－Site3000 Navx三维标测系统建立肺静脉及左心房电解剖模型，然后用冷盐水灌注消融导管环左、右同侧肺静脉进行大环状消融。预设能量30～40 W，预设温度为43℃，盐水灌注速度在放电过程中为17 ml/min，放电间歇持续流速为2 ml/min。每一点放电至局部双极心内膜电图振幅降低80%或有效放电至30 s，并将其标记在三维构型上。消融终点为肺静脉与左心房完全隔离[7,8]。

1.4 术后临床随访 房颤患者术后皮下注射低分子肝素3～5 d，口服华法林1个月，控制INR（国际标准化比值）在2～3，对于CHADS2评分≥2的患者应继续应用华法林抗凝治疗，服用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物3个月维持窦律。记录患者术前、术后及术后1个月、2个月、3个月、6个月、9个月、12个月的24 h动态心电图资料，观察房颤、心房扑动、房性心动过速等心律失常发作频度和持续时间。随访期间根据患者房颤发作的总时间和频度调整术后随访和监测的时间和次数[9,10]。

1.5 统计学方法 统计分析应用SPASS 17.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，变量间的比较采用t检验。非正态分布的计量资料以中位数M表示，变量间的比较采用秩和检验。计数资料以比值表示，应用卡方检验或Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料比较 50例阵发性房颤患者均通过环肺静脉电隔离术实现肺静脉电隔离。患者基本临床资料见表1。两组患者年龄，性别，房颤病史，合并高血压、糖尿病、高脂血症，以及射血分数、体重指数差异无统计学意义。与早期复发显著相关的因素为左心房扩大（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后临床随访结果 术后第12个月体表心电图及24 h动态心电图统计结果显示，房颤复发率为36.0%（18/50），所有心电图中出现快速型房性心律失常心电图为26.9%，其中房颤20.2%、房扑2.0%、房速4.7%；房性早搏20.1%，窦性心动过2.0%。复发组患者术后3个月内房性心律失常的发生率高于无复发组（41.1%比10.2%，P＜0.05），复发组3个月内房性心律失常的发生率维持在较高水平（术后3个月分别为44.4%、41.8%、38.5%，P＞0.05)。无复发组患者术后3个月可出现房颤复发，随着时间推移房性心律失常的发生率呈降低趋势（术后3个月分别为18.7%、10.5%、4.4%，P＜0.01）。见表 2、3、4。

表1 两组患者临床资料［±s,例数及百分率（%）］

表1 两组患者临床资料［±s,例数及百分率（%）］

组别 例数 男性 年龄（岁） （年） 高血压 糖尿病 高脂血症 左房内径（mm）病程射血分数（%）体重指数（kg/m2） 吸烟 饮酒复发组 18 15（83.3） 55.4±10.9 6.8±4.5 9（50.0） 3（16.7） 5（27.8） 39.4±5.8 61.0±11.0 26.4±3.2 4（22.2） 5（27.8）无复发组 32 20（62.5） 54.2±10.6 5.5±3.2 19（59.0） 5（15.6） 12（37.5） 35.4±4.0 64.0±9.0 25.2±3.0 6（18.8） 9（28.1）P值 0.54 0.17 0.15 0.37 0.64 0.51 0.01 0.08 0.06 0.67 0.51

表2 患者术后1年内临床随访心电资料分析

表3 两组术后3个月内心电图诊断房性心律失常发生率（%）

表4 两组术后1年内心电图诊断房性心律失常发生率（%）

3 讨论

近年来射频消融治疗已经被越来越多的电生理中心推荐作为心房颤动（简称房颤）尤其是阵发性房颤、药物治疗无效或效果差的持续性房颤治疗的重要手段，其中环肺静脉前庭线性消融是目前使用最多的消融术式。然而现阶段该项治疗策略仍存在首次消融术后复发率高的问题，为20%～40%[2]。本研究中复发组患者手术中均实现双侧上下肺静脉至左心房电隔离，但空白期复发率仍高达44.1%，其中以房性心动过速最为常见（26.9%），5%的患者房颤发作频率较术前频繁。目前早期复发的机制尚不完全清楚。Nanthakumar等[11]对环肺静脉电隔离术后复发的15例患者再次行消融术时发现，心房-肺静脉间电传导恢复，肺静脉仍起着致心律失常作用，这是早期复发的主要原因。此外，肺静脉自主神经受刺激、消融时左房损伤及炎症反应等也与早期复发相关[12-15]。

本研究中与早期复发显著相关的因素为左心房扩大（P＜0．05）。左房扩大有利于子波形成，而且心房结构重构和电重构越显著，房颤就越容易持续，因而左房扩大是消融后房颤复发的危险因素[16]。

本研究随访的晚期无房颤复发组的32例（32/50）患者中，虽然术后3个月内亦有房颤发作，术后3个月间房性心律失常发生率不完全相同（P＜0．05），但随着时间的推移，房性心律失常的发作次数呈逐渐降低趋势（P＜0．01）。此现象说明在消融术后发生电生理和组织学重构逆转，消融术仅仅是损伤了一小部分心房组织，大部分心房组织并未受到影响，且心房的电重构和组织学重构的逆转均需要一定的时间，在重构的过程中，房颤或其他房性心律失常仍可能反复发作，随着重构的逆转，术后心律失常的发作会逐渐减少或逆转。因此消融术后应设置3个月的“空白期”，此期内出现的房性心律失常并不一定能预测远期结果，此期内出现的房颤复发不能认定为消融失败[1]。这一结果与Oral等[17]在术后随访的结果一致。术后晚期（＞6个月）炎症反应逐渐消退，肺静脉和左心房内瘢痕、纤维化过程完成，消融线上的电学及解剖学重构基本结束，基于“房颤触发房颤”的理论，即房颤的反复发作或连续的电刺激所导致的心房电生理特性的改变和组织学的改变，其后果是使房颤趋于一种自我稳定状态，如仍存在房性心律失常，且抗心律失常药物难以终止，此期内最有效的治疗方法是再次消融。而晚期复发组患者18例（18/50）术后3个月内房性心律失常发生率较高（P＜0．05），且维持在较高水平（P＞0．05），无明显下降趋势，与晚期无复发组患者相比，晚期复发组患者延迟愈合的比例非常小，应用抗心律失常药物效果差，可再次进行射频消融，因此术后早期房性心律失常的发作状况可以成为远期术后复发的预测因素。

本研究中无论远期随访期内房颤是否复发，消融后早期多数患者有房颤发作，复发组患者术后3个月内房性心律失常发生率较高，且维持在较高水平；无复发组患者术后3个月亦可出现一定比例的房颤，但是随着时间推移房性心律失常发生率逐渐降低。因此，早期复发虽然不能代表消融失败和晚期复发，但是早期房性心律失常发作频繁，晚期复发的危险性增加。

由于本研究主要通过临床症状、体表和动态心电图进行随访，而不是连续监测，难以排除无症状性房颤对研究结果的影响，同时本研究入选的病例数少、随访时间短，可能使随访成功率偏高。

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The relationship between atrial arrhythmia during three months after atrial fibrillation ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation and the long-term follow-up outcomes

SONG Yi-juan， DONG Ping-shuan， WANG Hong-lei， et al.Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Henan University of Science&Technology， Luoyang 471003， China

Objective To investigate the relationship between the trend of atrial arrhythmia during three months（ blanking period） after ablation and long-term recurrence.Methods 50 patients with paroxysmal atrial fibrillation were

the primary circumferential pulmonary vein isolation in our hospital，and they were also received 24 hours holter examination monthly during the blanking period， and regular clinical follow-up and monitoring for 12 months after ablation.According to the electrocardiogram and the 24 hours Holter examination results and the clinical follow-up outcomes at the twelfth months， all the patients were divided into atrial fibrillation recurrence group and non recurrence group.Compared the atrial arrhythmia rates and the occurrence trend between recurrence group and non recurrence group within three months.Results Based on the twelfth months of electrocardiogram and 24 hours holter follow-up outcomes，the results showed atrial fibrillation recurrence rate was 36%（18/50）.All ECG in rapid atrial arrhythmia ECG was 26.9%，of which atrial flutter in 20.2%，atrial fibrillation in 2.0%，atrial tachycardia in 4.7%.There were 20.1%atrial premature contraction and 2%sinus bradycardia.During the blanking period atrial arrhythmia rates in the recurrent group was higher than that non recurrent group（41.1%vs 10.2%，P＜0.05），and the rates maintained at a high level（sequently：44.4%，41.8%，38.5%，P＞0.05）.Non recurrence group could also appear atrial fibrillation during blanking time， but the frequency of the atrial arrhythmia was decreased（ sequently：18.7%， 10.5%， 4.4%， P＜0.01）.Conclusion Atrial fibrillation recurrence during that three months is not representative of ablation failure and long-time result，but atrial arrhythmia occurs frequently in that time that can have a high risk of atrial fibrillation recurrence in the long-term follow-up.

Arrhythmia； Atrial fibrillation； Catheter ablation； Atrial fibrillation recurrence

DONG Ping-shuan， E-mail：dongpingshuan@163.com

董平栓，E-mail:dongpingshuan@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．008

R541.7

A

1672-5301（2014）05-0412－04

2014-01-26）