右胸微创切口心脏不停跳房间隔缺损修补手术学习曲线

吴先球 韦武利 王奇

右胸微创切口心脏不停跳房间隔缺损修补手术学习曲线

吴先球 韦武利 王奇

目的总结右胸微创切口心脏不停跳房间隔缺损修补手术学习曲线。方法回顾性分析2011年6月至2013年4月间由同一术者连续完成的60例右胸微创切口心脏不停跳房间隔缺损修补手术病例资料，按手术先后顺序分为A、B、C、D 4组，每组15例。从各组手术时间、体外循环转机时间、中转开胸率、术后24 h引流量、ICU停留时间及手术并发症等指标比较手术效果，同时使用对数曲线拟合学习曲线，得出学习曲线相关模型。结果各组病例年龄、性别差异无统计学意义（P＞0．05）。全部患者均成功完成手术，手术时间、转机时间、中转开胸率、术后24 h引流量、ICU停留时间、术后并发症发生率等指标随手术例数增加呈下降趋势，且各组间差异有统计学意义（P＜0．05）。此外，学习曲线相关模型为：手术时间（min）=143．5-16．7×ln（手术例数），转机时间（min）=77．5-13．0×ln（手术例数）。结论右胸微创切口心脏不停跳房间隔缺损修补术是安全可行的，手术学习曲线约为30例左右。

微创心脏外科是最近10年来在心脏外科发展史上的一个重要的里程碑。该技术主要采用小切口并借用各种特殊的手术工具如胸腔镜等进行某些心脏手术[1,2]。然而，尽管微创心脏外科创伤小、恢复快、切口美观，但是在其10余年的发展历程中，始终未能广泛替代经典的心脏外科手术方式。关键在于微创心脏外科技术要求术者必须有丰富的心外科经历和经验，手术技巧熟练，一旦术中发生任何变故，要有较好的应急能力和措施。正是由于上述原因，常常使初学者“望而却步”或“中途而废”，因此，如何正确认识心外科医生在微创外科领域成长的学习曲线成为临床研究的焦点[3]。2012年，Michele等[4]首先报道了右胸切口微创主动脉瓣置换的学习曲线问题，证明了开展右胸切口微创主动脉瓣膜置换这一技术初期阶段的安全性。另一方面，尽管多项研究均显示，右胸微创切口先天性心脏病手术矫治是安全有效的，但对于开展该技术的学习曲线则未见报道。现通过回顾性分析我院2011年6月至2013年4月间60例由同一术者连续完成的右胸微创切口房间隔缺损修补术的临床资料，探讨有关该技术的学习曲线，为这一技术的普及和推广提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 全组病例中男性32例，女性28例，年龄（34.67±7.11）岁（最小 19岁，最大 53岁）。所有患者术前由同一医师行超声心动检查，诊断为继发孔型房间隔缺损。按手术时间顺序每15例分为一组，作为一个学习阶段，共分为A、B、C、D 4个组，比较各组手术时间、体外循环转机时间、中转开胸率及手术并发症、术后24 h引流量和ICU住院时间等。

1.2 手术方法 患者静吸复合全身麻醉，双腔气管插管。患者取平卧位，右侧躯体抬高40°，右肩向后倾斜，右上肢用软布包好内收于体侧。首先经腹股沟做长约5 cm切口，游离、暴露股动、静脉前壁。分别插F 16～18股动脉插管和F 22～24股静脉插管。取右乳房下切口，长6～8 cm，经第4肋间进入胸腔，使用软组织牵开器暴露，切开并悬吊心包，经右心耳或上腔静脉插入上腔静脉引流管建立体外循环，术野持续吹入二氧化碳。上下腔静脉套带阻断，在心脏不停跳下进行手术。切开右心房，显露房间隔缺损，根据缺损大小，使用连续缝合或人工牛心包补片修补缺损。心内操作完成后，待血流动力学稳定后顺利撤机，常规止血、关胸，留置潘氏引流管于心包腔内并接负压球，腋中线第6肋间放置右侧胸腔引流管。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0软件分析。组间资料比较采用秩和检验（Kruskal-Wallis法），计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组所有患者术前一般情况比较差异无统计学意义。60例手术均成功修补房间隔缺损，无中转正中开胸患者，A组1例患者因肋间血管出血需要二次开胸止血。

术后复查心脏彩超均未见残余分流。术后并发症包括右侧气胸4例（A组2例、B组1例、C组1例）、腹股沟切口淋巴漏2例（B组1例、D组1例）、出血1例（A组二次开胸探查止血患者）、心律失常2例（A组1例为室上性心动过速，B组1例心房颤动，经对症治疗后恢复窦性心律）。手术效果见表1。从表中可以看出，A组患者手术时间、转机时间、术后24 h引流量以及术后ICU停留时间均长于D组；术后24 h引流量从A组至D组呈逐渐减少趋势，差异有统计学意义。

手术例数和相关指标进行对数曲线拟合结果如图1。术者实践过程的指标变化模型分别为手术时间（min）=143.5-16.7×ln（手术例数），转机时间（min）=77.5-13.0×ln（手术例数）。可见，随着手术例数的增加，术者手术技术逐渐趋于成熟，手术时间、转机时间都逐渐缩短并趋于稳定。

3 讨论

图1 学习曲线

目前，微创心脏外科是心脏外科发展的主要趋势和研究热点。右胸微创小切口与传统胸骨正中切口相比具有以下优点：①切口美容效果良好；②切口小且避免了纵劈胸骨；③疼痛减轻，术后恢复快，术后起床、活动早，术后并发症较少，不增加围手术期死亡率；④体内不遗留金属等异物，提高了患者的生活质量[5]。然而，由于小切口手术术野暴露及操作难度较传统正中开胸手术有所增加，临床医师需要一个学习、训练的过程，以便熟练掌握该项技术，此过程可用学习曲线表示[6]。当前，国内、外对于微创心脏外科手术学习曲线的研究多集中于腔镜或机器人辅助手术等需要特殊器械支持的方面，Bonaros等的一项研究指出，机器人辅助全内镜下房间隔缺损修补存在明显学习曲线效应[7]；王跃军等[8]研究了125例的全胸腔镜房间隔室间隔缺损修补术的病例资料后指出，临床实践50例手术后，手术时间、转机时间明显缩短；杨明等[9]则在分析了94例机器人辅助房间隔缺损修补术后提出在实践病例数达到20例左右时，机器人辅助心脏停搏房间隔缺损修补手术趋于稳定。然而上述这些手术技术要求相对较高，只能在有条件的医疗中心展开实践和研究，尚不适宜推广普及。相比较而言，经右胸微创切口心脏手术选择右胸前外侧肋间小切口入路，经股动、静脉插管建立体外循环后，在直视下进行手术，技术要求简单，更适合于各级医疗机构推广开展。但是，由于该技术存在明显学习曲线效应，常常使部分初学者望而却步或中途止步，因此，有必要对这项技术的学习曲线进行深入研究。2012年，Michele等[4]首先报道了右胸切口微创主动脉瓣置换的学习曲线问题，研究人员在分析了同一术者前100例经右胸切口主动脉瓣置换术的临床资料后得出结论，即使是在术者的早期学习阶段，经右胸切口微创主动脉瓣置换与传统正中开胸手术相比，并不增加患者手术风险。在先天性心脏病治疗方面，Ding等[10]的一项荟萃分析指出，尽管右胸切口入路可能会导致体外循环时间及主动脉阻断时间延长，然而却使患者术后呼吸机辅助时间和住院时间明显缩短。但是需要指出的是，上述荟萃分析中纳入的研究仅仅是单纯比较右胸切口手术与正中切口手术之间的优劣，并未考虑术者在开展新技术初期因学习效应而导致的手术效果差异，因此，有必要对右胸微创切口治疗先天性心脏病的手术学习曲线进行研究。

表1 各组手术效果［±s，例数及百分率（%）］

表1 各组手术效果［±s，例数及百分率（%）］

注：OT：手术时间；ECT：转机时间；DV：引流量；MS：胸骨正中切口。各组患者手术时间、转机时间、术后24 h引流量及ICU停留时间比较，A组＞B组＞C组＞D组，两两比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

组别 例数 OT（min） ECT（min） 24 h DV（ml） ICU stay（h） Complications Convert to MS Reoperation A 组 15 114.3±10.7 56.3±8.5 382.4±47.2 26.60±3.02 4（26.7） 0 1 B 组 15 93.0±5.1 34.3±4.9 300.0±34.6 25.73±2.49 3（33.3） 0 0 C 组 15 81.5±3.7 30.1±3.1 268.0±37.8 23.67±2.82 1（6.7） 0 0 D 组 15 75.2±4.4 26.1±2.4 221.3±40.5 23.20±2.43 1（6.7） 0 0

本研究中，我们统计分析了同一术者从开始学习到连续完成60例经右胸微创切口不停跳房间隔缺损修补术的手术效果，结果与国外内大宗病例报告手术结果相似[11-14]。进一步分析表明，随着手术实践例数的增加，同一术者手术时间、转机时间均明显缩短，而且手术后24 h内引流量也呈逐渐减少趋势。从图1可以看出，在开展手术的早期，对数拟合曲线相对较陡直，后期则相对平缓。这表明，右胸微创切口心脏不停跳房间隔缺损修补确实存在着学习曲线效应，只有在实践例数达到一定程度后，术者的技术水平才逐渐趋于成熟。在本研究中，我们发现该术者的手术时间、转机时间均在30例左右基本趋于稳定，并仍呈逐渐下降趋势，这表明，经过30例的手术实践，术者手术技术逐渐达到相对成熟稳定状态，并仍有继续提高的可能。

近年来，由于经右胸微创小切口房间隔缺损具有创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、美观等优点，逐渐被广泛应用。然而，该方法需经外周股动、静脉插管建立体外循环，术野显露、缝合打结等均在一定程度上需借助一定器械辅助，因此，开展这一新技术时，必须加强手术团队的交流配合，不断总结经验教训，进一步缩短学习曲线时间。

我们的体会是，在开展右胸微创小切口心脏手术前，术者应该具备丰富的正中开胸手术经验及熟练的手术技术。本研究中的术者此前已经主刀进行了500例以上心内直视手术，因此能够熟练沉着地应对小切口术中出现的意外情况，如中转正中开胸、上腔静脉插管困难等，为该项技术的深入开展奠定了基础。此外，术者对于手术理论知识的掌握情况、动手能力和领悟能力水平也将影响其学习曲线上升速度[15]。另一方面，固定的手术成员搭配，各自都可较快地积累自己的经验，手术时各司其职，通过长期配合，利于形成共同的认识，使手术过程中各环节紧凑且相互默契配合，能提高手术效率并改善手术效果。另外，在开展该项技术初期，建议选择心功能为NYHAⅠ～Ⅱ级、体型适中的患者进行手术，待越过学习期后再逐步扩大手术适应证。我们的手术组总体效果满意，而且手术的学习期大约仅为30例左右，明显少于全胸腔镜手术，因此更适宜推广应用。

但我们的报告也存在一定局限性。首先，在本研究中，手术病例选择上倾向于心功能好、体型适中的患者，且未与正中开胸手术做比较，因此，更详细的临床指标比较有待进一步完善。另一方面，对于学习曲线的评价，Novick等[16]认为可以用累积和（cumulative sum，CUSUM）分析法更加敏感地评价术者在开展新技术时的稳定性和效果，也许更有利于对手术质量的控制，这也将是我们下一步研究的方向。

综上所述，我们认为右胸微创小切口剖胸入路可安全、有效地行心脏不停跳房间隔缺损修补术。该入路创伤小、恢复快、美观效果增强。但开展该项技术存在学习曲线效应，在手术实践例数达到30例左右时，术者手术治疗效果才趋于稳定。

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The learning curve of atrial septal defect closure on beating heart through a right minimally invasive incision

WU Xian-qiu，WEI Wu-li，WANG Qi.The Department of Cardio-Thoracic Surgery，the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China

WU Xian-qiu，E-mail：wxq0546@163.com

ObjectiveTo investigate the learning curve of atrial septal defect closure on beating heart through a right anterolateral thoracotomy.MethodsOur study reviews retrospectively the results of a consecutive series of 60 patients whose atrial septal defect was closed on beating heart through a right anterolateral thoracotomy between June 2011 to April 2013.The procedure was performed by the single surgeon and the patients were divided into 4 groups（groupA，B，C，D，n=15 in each group）according to the sequence of the operation．The operative time，extracorporeal circulation time，the rate of conversion to median sternotomy，the drainage volume of the first 24 hours after operation，the intensive care unit（ICU）stay and postoperative complications were compared among the 4 groups．Learning curves were assessed by means of regression analysis with logarithmic curve fit.ResultsThere were no statistically significant differences between the 4 groups with respect to age and gender（P＞0．05）．All the cases were accomplished successful.The operative time，extracorporeal circulation time，the drainage volume of the first 24 hours after operation and the ICU stay all decreased as time goes by，and the differences among the 4 groups was significant（P＜0.05）.Significant learning curves were noted for operative time（OT）y(min)=143.5-16.7×ln（x），r2=0.918，P＜0.05，and extracorporeal circulation time（ECT） y（min）=77.5-13.0×ln（x），r2=0.821，P＜0.05. ［The x shows consecutive atrial septal defect（ASD）case number］．ConclusionThe learning curve of atrial septal defect closure through a right anterolateral thoracotomy is approximately 30 cases，and the technology can be spread and used widely.

Right minimally invasive incision； Atrial septal defect closure； Beating heart； Learning curve

广西柳州市应用技术研究与开发计划之国际科技合作与交流计划项目（项目编号：2010030719）

545005 柳州市，广西医科大学第四附属医院心胸外科

吴先球，E-mail：wxq0546＠163．com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．015

R654.2

A

1672-5301(2014)01-0046－05

2013-10-30）

【关键词】右胸微创切口； 房间隔缺损修补； 心脏不停跳； 学习曲线