64排螺旋CT冠状动脉成像在无保护左主干冠脉病变PCI中的应用价值

陈锦峰 徐新 唐良秋 张社兵 马绍椿 孙俊旗 范文茂

临床研究

64排螺旋CT冠状动脉成像在无保护左主干冠脉病变PCI中的应用价值

陈锦峰 徐新 唐良秋 张社兵 马绍椿 孙俊旗 范文茂

作者单位：512026 广东省韶关市，粤北人民医院心血管内科

目的 探讨64排螺旋CT冠状动脉成像（CTA）在冠状动脉无保护左主干病变（UPLM）介入治疗中的应用价值。方法 随机选取25例2012年1月至2014年1月在粤北人民医院心血管内科临床诊断为冠心病，并进行经导管冠脉造影（CAG），确诊为UPLM的患者。其中12例患者术前进行了CTA检查；13例患者术前未进行CTA检查，而直接进行CAG及PCI。结果 12例介入诊疗前进行CTA检查的患者，CTA检查阳性预测值为100%，介入治疗均成功，手术成功率100%，术中未出现低血压及慢血流等并发症情况，PCI平均操作时间（30±5）min。13例术前未进行CTA检查的患者，有11例选择行PCI并成功，PCI成功率100%。但其中有6例患者在CAG及PCI术中出现低血压（46%），2例患者术中出现冠脉慢血流（15%），整体并发症发生率为61%，与CTA组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；PCI平均操作时间（50±9）min，较CTA组明显增加（P＜0.01）。另外2例患者术前未行CTA检查，行CAG后放弃PCI治疗，择期行CABG（15%）。结论 冠心病患者术前行CTA检查，有助于提前发现UPLM，从而提高UPLM患者介入手术成功率，减少术中并发症。

64排螺旋CT冠状动脉成像； 左冠状动脉主干病变； 经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉无保护左主干病变（UPLM）的直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），因术中并发症发生率较高，目前仍然是冠心病介入治疗中最具挑战性的领域之一。但随着冠脉左主干生理解剖和病理特性研究的深入、介入治疗器械的发展，结合PCI所固有的微创、恢复快、住院时间短等优势，PCI术已成为UPLM患者血管重建治疗的一种安全有效的选择。近年来，多排螺旋CT的出现，为冠心病提供了一种无创的检查方法，让心导管医师术前就能发现UPLM，为减少患者术中并发症提供了良好的技术手段。本研究主要探讨冠状动脉CT成像（CTA）在无保护左主干冠脉病变PCI术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2012年1月至2014年1月在粤北人民医院心血管内科临床诊断为稳定型心绞痛或急性冠脉综合征患者，术前予以双联抗血小板聚集治疗，并择期进行经导管冠脉造影（CAG），确诊为UPLM 25例。其中12例术前行CTA检查，提示左主干开口病变5例，中段病变4例，远端三叉病变3例，4例存在软斑块，3例存在左主干钙化病变明显。入选患者CTA检查均为窦性心律，心率控制在＜70次/min。CTA检查排除标准：①心律失常，如心房颤动、频发早搏等；②肾功能不全（血肌酐水平＞120 μmol/L）；③对碘造影剂过敏者；④严重心功能不全者（EF值＜30%）；⑤甲状腺功能亢进或减低及临床状况不稳定患者。

1.2 方法

1.2.1 64排螺旋CT冠状动脉成像使用方法 使用美国GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT扫描仪。检查前做好患者宣教工作，减轻患者心理负担，减少紧张情绪对心率的影响。检查前5～10 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg用于扩张冠脉，如患者心率＞70 bpm，则给予美托洛尔25～50 mg口服。连接高压注射器经肘前静脉注射造影剂（碘帕醇370）75 ml，注射速率5 ml/s，延迟扫描时间20 s。冠状动脉增强扫描采用Cardiac模式，探测器采用64×0.625 mm排列（40 mm覆盖范围）。基本参数：650 mA，120 Kv，准直 0.625 mm，机架旋转时间≤0.35 s/360°。扫描完成后进行常规重建，根据观察部位选取重建部位的图像资料，将其转成容积数据资料装入3D软件中。

1.2.2 CTA影像分析 所有CTA冠状动脉图像分析由2名经验丰富的放射科医师应用冠状动脉血管分析软件（CVA）共同对冠状动脉血管行定性及定量分析。首先判断左冠状动脉主干（LMCA）是否存在狭窄及狭窄程度，其次判断LMCA是否存在斑块及斑块的性质和分布位置。参照管腔定义为LMCA病变近段或远段10 mm内的管腔面积最大、斑块负荷最轻的血管节段。

1.2.3 冠状动脉介入诊疗 使用数字心血管造影机（美国GE公司Innova IQ），经桡动脉途径完成CAG及PCI。由经验丰富的心导管医师完成经导管冠脉造影术，多方位投照，由高年资心导管医师定性LMCA是否存在病变及其位置。Medcon QCA分析系统测定冠脉狭窄的程度及性质。定义LMCA存在病变的指标：①直径狭窄程度＞30%为狭窄，直径狭窄程度＞50%为明显狭窄（即需介入治疗干预）；②肉眼可见的钙化；③管腔直径＜2.5 mm。PCI操作由我院心血管内科PCI年手术量200例以上的心血管介入医师进行。术前CTA检查提示存在UPLM患者，CAG选择使用5 F Judkins造影管，避免使用Amplatz等可能导致深插入冠脉左主干的造影管，行PCI时选择常规短头或带侧孔指引导管，避免使用可能深插入冠脉的XB及Amplatz等指引导管，以避免导管完全或部分阻断冠脉血流。CTA提示LMCA存在软斑块时，PCI术前5 min按患者体重给予替罗非班选择性冠脉内注射强化抗血小板聚集，避免术中出血、慢血流并发症。记录术中出现的并发症，主要观察导管到位后有创血压是否提示低血压，以及PCI术中是否出现冠脉慢血流及无复流情况。无论手术成功与否，均计算每个患者的PCI时间（从开始导引钢丝至手术结束）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量数据用±s表示，计量数据间的比较使用方差分析；两组并发症发生率间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例术前行CTA检查的患者，均行PCI治疗，手术皆成功。13例术前未行CTA检查的患者中，有11例进行了PCI治疗，并成功完成手术；有2例行CAG后与患者家属沟通病情，表示不进行PCI术，择期行CABG治疗。术前行CTA检查及未行CTA检查组中，接受PCI治疗的患者手术均成功。两组PCI成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1 两组患者术中并发症发生率比较 12例术前CTA检查患者行PCI中，9例提示左主干开口及中段病变，选择短头指引导管（6 F Judkins 3.5指引导管）完成手术，避免导管深插入冠脉后完全阻断冠状动脉血流及触及冠脉内斑块导致脱落；其余3例提示远端病变的患者选择长头带侧孔指引导管（7F EBU）完成手术。4例CTA提示存在不稳定斑块的患者，PCI术前5 min均根据患者体重给予血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂选择性冠脉内注射强化抗血小板。12例CTA检查组患者，PCI术中均未出现冠脉慢血流及血压降低等情况。见图1。

图1 a：CTA二维图像，显示LM开口及远端重度狭窄，并钙化；图 1b：PCI术前 CAG 图像；图 1c：PCI术后CAG像，血流灌注好

术前未行CTA检查组的11例患者，8例存在开口及中段病变，行CAG及PCI术中，导管到位后因部分阻断冠脉血流，6例术中出现低血压（46%），血压下降（43±11）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。11例患者中有2例行球囊扩张，支架释放后出现冠脉慢血流（15%），无冠脉无复流病例（0%）。总并发症发生率为61%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见图 2。

2.2 两组PCI操作时间比较 术前行CTA检查组完成PCI操作时间为（30±5）min；术前未行CTA检查组完成 PCI操作时间为（50±9）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

图2 a:PCI术前CAG图像（左主干原发性撕裂及远端狭窄病变）;图2b:PCI术后LAD出现冠脉慢血流图像

3 讨论

随着冠脉介入手术技巧的进步和手术器械的发展，尤其是药物洗脱支架（DES）及带侧孔指引导管等专用器械的出现，2005年欧洲心脏协会在PCI指南中将UPLM由原来的Ⅱb适应证（C类证据）修改为Ⅱa/C适应证[1]，说明随着介入治疗技术的进步，左主干病变介入治疗效果也明显提高。但因UPLM生理解剖特性，决定了其手术风险较一般冠脉病变大。冠脉CTA作为无创检查手段，为UPLM患者在介入手术前提供了重要的冠脉病变信息，对心导管医师在术前制订手术方案、选择手术器械及减少术中并发症起到重要临床意义。

文献报道，由于LMCA解剖上的特异性，常规导管介入的CAG作为一种超选择性检查手段，因其只能显示冠状动脉管腔狭窄情况，不能提供冠状动脉血管壁和病变局部的情况（如斑块的性质等）[2，3]。此外，当LMCA较短和存在弥漫性病变时，参照节段血管往往较难确定，容易造成漏诊和误诊。而64排CTA在诊断LMCA病变时，发现冠脉明显狭窄的敏感性为80%～99%，特异性为73%～98%[4]，相对于CAG的有创检查，敏感性更高，具有更高的阴性预测值，可以作为UPLM的筛查手段[4]。随着多排螺旋CT检查空间分辨率和时间分辨率的提高，其不仅对判断LMCA是否存在病变有重要意义，对LMCA病变狭窄程度和斑块性质的判断备受关注。另有研究表明，CAG对UPLM诊断的特异性及阳性预测值高，但敏感性仅25%。CAG检查认为LMCA无斑块者，往往存在更多的弥漫性病变[5]，致使PCI术中球囊扩张及支架置入术后，容易出现冠状动脉慢血流及无复流情况。本研究发现，两组UPLM患者，不管术前是否常规行CTA检查，在行CAG检查后，其PCI成功率无明显差异；但术前未行CTA检查组，术中低血压及慢血流发生率比术前常规行CTA检查组高，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。在临床实践中，该并发症的发生，尤其是对于UPLM患者，多数可导致患者在PCI术中出现严重心绞痛，严重者可出现休克及心室颤动等严重急危情况。

在临床实践应用中，CTA检查可对存在LMCA的患者进行较好的术前评估，特别是对于UPLM开口病变的患者，可使心导管医师在行CAG术时，选择腔径更小和短头的造影管，并着重观察导管到达冠脉开口后有创血压的变化情况，避免导管完全阻断冠脉血流引发严重并发症。而对于存在LMCA远端三叉病变的患者，亦可以使心导管医师在PCI术前制订手术方案（如Mini-Crush技术或DK-crush技术）；对于器械选择，则优先选择UPLM专用指引导管（如带侧孔的7 F EBU等），将有助于提高手术成功率和减少手术并发症（P＜0.01），同时可以显著缩短手术时间。本研究中，术前行CTA检查并提前发现UPLM患者组，手术时间较术前未行CTA检查但合并UPLM患者组明显缩短（P＜0.01），从而减少患者在手术过程中受到的放射性损害。

随着技术的发展，64排CTA检查的空间和时间分辨率不断的提高，使得UPLM局部病变斑块的定性和定量分析技术趋于成熟[6]。多排螺旋CT相对于CAG检查，对UPLM的诊断具有更高的敏感性，将对临床筛查UPLM患者具有很好的临床意义，对于UPLM患者的介入诊疗具有更好的应用价值。由于本研究病例数偏少，有待今后进一步深入研究。

［1］Guidelines for percutaneous coronary interventions.The task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2005，26：804-847.

［2］宋玮，卜军，金叔宣，等.多排CT在冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗中的应用价值.内科急危重症杂志，2007，13：113.

［3］毛新波，朱新进，陈涛，等.16层螺旋CT冠状动脉成像技术分析.中国心血管病研究，2005，3：600-602.

［4］Jones CM，Athanasiou T，Dunne N.Multi-slice computed tomography in coronary artery disease.Eur J Cardiothorac Surg，2006，30：443-450.

［5］沈怡，钱菊英，王明慧，等.64排螺旋CT冠状动脉成像对左冠状动脉主干病变的诊断价值.上海医学，2009，32：1065.

［6］高文洁，霍健伟，窦秀梅，等.螺旋CT冠状动脉造影心率控制方法探讨.中国心血管病研究，2006，4：754-755.

Clinical value of 64-slice computed tomography angiography for percutaneous coronary intervention treatment for unprotected coronary artery left main disease

CHEN Jin-feng，XU Xin，TANG Liang-qiu，et al.Cardiovascular Medicine Department，Yuebei People Hospital，Shaoguan 512026，China

Objective To explore clinical value of multi-slice computed tomography angiography（CTA）in percutaneous coronary（PCI） treatment of unprotected coronary artery left main（UPLM） disease.Methods This study included 25 patients with UPLM disease defined by coronary angiography（CAG）in our hospital during Jan.2012 to Jan.2014.12 patients performed CTA before CAG and PCI.13 patients without performed CTA before CAG and PCI.Results In the CTA group，the positive predictive values（PPV）of CTA in deteting UPLM was 100%，and the success rate and complication rate in PCI were 100%，100%and 0%.Anouthe group patients，13 patients performed CAG and 11 patients undergo PCI and 2 patients undergo CABG.The success rate of the 11 patients was also 100%，but 6 patients of them with low blood pressure（46%）and 2 patients of them with slow blood flow phenomenon（15%）.The overall incidence of complication was 61%（P＜0.01）.Mean procedure time of PCI of CTA group patients was（30±5）min.Mean procedure time of PCI of another group patients was（50±9）min（P＜0.01）.Conclusion Coronary heart disease patients performed CTA before CAG and PCI will help to advance found in patients with UPLM，and increased the success rate and reduce complication rate in PCI coronary angiog－raphy coronary angiography.

64-slice computed tomography angiography；Unprotected coronary artery left main disease；Percutaneous coronary intervention

XU Xin，E-mail：doctorjfchen@163.com

2012年韶关市医药卫生科研计划项目（项目编号：Y12124）

徐新，E-mail：doctorjfchen@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.008

R541.4

A

1672-5301（2014）08-0698－04

2014-04-23）