急诊冠状动脉介入治疗经桡动脉入路与行血管闭合装置股动脉入路的比较研究

田洪森 赵梦华 刘津军 石建平 张凯 沈玉珏 霍燕飞

临床研究

急诊冠状动脉介入治疗经桡动脉入路与行血管闭合装置股动脉入路的比较研究

田洪森 赵梦华 刘津军 石建平 张凯 沈玉珏 霍燕飞

作者单位：056001 河北省邯郸市，邯郸市中心医院心内科

目的 探讨急诊冠状动脉介入治疗经桡动脉入路与经行血管闭合装置股动脉入路的有效性和安全性。方法 选取2010年1月至2012年12月在我院连续行急诊冠脉介入治疗的192例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，依据血管入路途径将患者分为桡动脉组82例和行血管闭合装置股动脉组110例，观察疗效、并发症及住院期间主要心血管不良事件（MACE）。结果 两组临床基线资料比较差异均无统计学意义（P值均＞0.05）；两组住院期间病死率、PCI操作成功率差异均无统计学意义（P值均＞0.05）；桡动脉组PCI操作时间和Needle-to-Balloon时间较行血管闭合装置的股动脉组延长（P值均＜0.05）；桡动脉组非主要血管并发症的发生率低于行血管闭合装置的股动脉组（P=0.016）。结论 行急诊PCI经桡动脉入路与经行血管闭合装置的股动脉入路途径相比，具有相同的MACE和住院期间病死率，因此可将其作为急诊PCI血管入路途径的选择。

急性心肌梗死； 经皮冠状动脉介入治疗； 桡动脉； 股动脉

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的关键治疗措施是尽早开通梗死相关血管，最常用的方法是行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。虽然经股动脉入路是行PCI的经典途径，但近年来很多心血管介入中心已选择经桡动脉入路行PCI。现有较多经桡动脉入路行PCI的相关文献，部分研究已与经股动脉入路进行了比较，但与经股动脉入路同时行血管闭合装置的比较研究较为少见。本研究旨在评估急诊经桡动脉入路行PCI与经行血管闭合装置股动脉入路的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2010年1月至2012年12月连续接受急诊PCI治疗的192例急性STEMI患者的资料进行回顾性分析，男性143例，女性49例，平均年龄（62.2±12.3）岁。所有病例均来自同一手术团队，其中82例经桡动脉入路操作（桡动脉组），110例给予血管闭合装置（VCD）经股动脉入路操作（VCD股动脉组）。

1.2 手术方法

1.2.1 动脉穿刺 两组患者均采用Seldinger穿刺法行动脉穿刺。桡动脉组采用单壁穿透法（Cordis穿刺套装），穿刺成功后置入6 F桡动脉鞘，并经鞘管给予普通肝素100 U/kg和硝酸甘油200μg以防止血管痉挛，用Terumo 5 F共用造影导管行选择性冠状动脉造影。股动脉组穿刺成功后置入6 F股动脉鞘管（Cordis），常规行选择性冠状动脉造影。根据冠状动脉造影结果选择合适的指引导管行PCI术。两组患者在术中是否使用血栓抽吸导管、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、主动脉内球囊反搏泵由术者根据病情决定。

1.2.2 术后处理 桡动脉组PCI结束后即可拔除鞘管，用弹力绷带加压包扎穿刺处，每2 h松解1次，12 h撤除弹力绷带改为普通包扎，术后患者无需严格卧床。股动脉组PCI术结束后应用Perclose血管闭合装置（Abbott）进行血管闭合，弹力绷带加压包扎，6 h后解除制动。

1.3 观察指标 主要研究终点为两组患者PCI术成功率及主要心血管不良事件（MACE）发生率（包括住院期间再次血运重建、病死率）。另外观察两组患者血管入路部位主要血管并发症、非主要血管并发症、鞘管置入时间、Needle-to-Balloon时间和手术操作时间。

PCI术成功是指靶血管病变残余狭窄＜10%、3级TIMI血流、无PCI治疗并发症（主要分支受压或闭塞、严重夹层、血栓形成）。主要血管并发症包括致命性血管入路出血（腹膜后血肿）、需要外科干预的血管入路并发症、血红蛋白下降≥30 g/L或需要输血的血管入路并发症。非主要血管并发症包括血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、血管入路部位感染、血管入路部位短暂神经损伤。

1.4 统计学方法 使用SPSS 15.0统计学软件包处理数据。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组临床基线资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组临床基线资料［±s，例数及百分率（%）］

症状发作至再血管化时间（min）桡动脉组 82 60.2±13.8 20（24.4） 21（25.6） 15（18.3） 12（14.6） 9（11.0） 46（56.1） 55（67.1） 243（135～431）股动脉组 110 63.1±10.6 29（26.4） 31（28.2） 23（20.9） 18（16.4） 15（13.6） 62（56.4） 71（64.5） 246（143～448）P值 0.941 0.773 0.752 0.870 0.887 0.783 0.946 0.577 0.903组别 例数 年龄（岁） 女性 高血压 高脂血症 吸烟 糖尿病 前壁心肌梗死给予替罗非班

2 结果

2.1 两组间临床基线特征资料比较 两组患者的基线特征资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 1。

2.2 两组PCI术成功率、住院期间MACE及血管并发症比较 两组PCI术成功率、住院期间MACE比较差异无统计学意义（见表2）。桡动脉组主要血管并发症发生率较VCD股动脉组降低，但差异无统计学意义（1.2%比3.6%，P=0.090）。桡动脉组非主要血管并发症发生率为3.7%，明显低于股动脉组（11.8%），差异有统计学意义（P=0.016）。桡动脉组中有4例（4.9%）患者更改为股动脉途径。原因为：2例穿刺失败；1例锁骨下动脉重度迂曲；1例靶病变钙化成角，支架不能到位。

2.3 两组操作特征比较 桡动脉组鞘管置入时间的中位数为5 min，股动脉组的中位数为3 min，两组间差异有统计学意义（P=0.009）。桡动脉组Nee的中位数为25 min，股动脉组的中位数为21 min，两组间差异有统计学意义（P=0.028）。桡动脉组手术操作时间的中位数为38 min，股动脉组手术操作时间的中位数为33 min，两组间差异有统计学意义（P=0.041）。见表 2。

3 讨论

虽然股动脉入路是行PCI术的经典路径，但由于股动脉解剖位置较深，牵涉到周围血管神经较多，因而经股动脉入路的血管并发症相对较多，例如出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成及栓塞等。急性STEMI患者行急诊PCI时需要给予充分抗凝和多重抗血小板药物治疗，明显增加了主要出血并发症的风险，发生率可高达2%～14%[1-4]。主要出血并发症是围PCI期死亡的独立危险因素[1,2]。为减少经股动脉入路的血管并发症，近年来临床更多使用了血管闭合装置[5]。在本研究中所有经股动脉入路行PCI的患者均使用血管闭合装置。

表2 两组间PCI术成功率、住院期间MACE、血管并发症及操作特征比较［例数及百分率（%）］

与经股动脉入路相比，经桡动脉入路的最明显优势是由于桡动脉部位表浅，在完成介入操作后可即刻拔出鞘管，较易压迫止血。在行诊断性冠状动脉造影和PCI时比较两种路径随机试验进行的meta分析结果表明，经桡动脉入路可使血管入路部位相关出血风险下降73%，并可减少80%的严重出血风险[2]。经桡动脉入路的优势还表现为无需严格制动，增加了患者舒适度。因此，经桡动脉入路已逐渐成为部分介入医师行PCI的首选途径。

理论上讲，主要出血并发症的减少应该转化为PCI围操作期死亡率的降低。一个纳入10项临床试验的meta分析表明，桡动脉路径并没有表现出在硬终点（死亡率）上的优势[6]。究其原因可能是多方面的。由于桡动脉血管腔径较小，上肢血管走行的解剖变异性较大，使血管穿刺及导管操作难度相对增大，因而使学习曲线变得较为陡峭，可能延长手术操作时间，部分手术操作不成功而不得不转变为经股动脉入路[2]。对需要争分夺秒的急诊PCI患者而言，血管开通时间的延迟可能影响患者的预后。本研究表明，桡动脉组鞘管置入时间、Needleto-Balloon时间和手术操作时间均较股动脉组延长，差异有统计学意义。桡动脉组中有4例（4.9%）患者更改为股动脉途径。经桡动脉途径手术操作时间延长可能抵消了出血并发症减少带来的获益。

我们的研究与多项大型临床试验的结论相一致，即经桡动脉入路行急诊PCI是安全可行的。我们的研究结果表明，行急诊PCI经桡动脉入路与经行血管闭合装置的股动脉入路途径相比，具有相同的MACE和住院期间病死率，因此可将其作为急诊PCI血管入路途径的选择。

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［5］刘津军，田洪森，赵梦华.经皮冠状动脉介入治疗使用血管闭合装置的研究进展.河北医药，2013，35：1554-1556.

［6］Joyal D，Bertrand OF，Rinfret S，et al.Meta-analysis of ten trials on the effectiveness of the radial versus the femoral approach in primary percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol，2012，109：813-818.

Tansradial access compared with femoral puncture closure devices in primary percutaneous coronary intervention

TIAN Hong-sen，ZHAO Meng-hua，LIU Jin-jun，et al.Department of Cardiology，Handan Central Hospital，Handan 056001，China

Objective Aim to evaluate the effectiveness and safety in primary percutaneous coronary intervention（PCI）employing trans-radial access（RA）or vascular closure devices（VCD）associated with transfemoral access.Methods From January 2010 to December 2012，192 consecutive acute ST-segment elevation myocardial infarction patients

primary PCI and were divided into RA group（n=82）and VCD associated with trans-femoral access group according to different vascular access.The therapeutic effect，complications were assessed and major adverse cardiovascular events（MACE）were evaluated during hospitalization.Results There was no statistical difference in baseline clinical characteristics between both groups（P＞0.05），and neither were differences in mortality during hospitalization，procedure time and needle-to-balloon time in both groups.The nonmajor vascular complications in the radial group was significantly less than that in VCD associated with transfemoral access group （P=0.016）.Conclusion Trans-radial access compared with VCD associated with transfemoral access during primary PCI was associated with same MACE and mortality during hospitalization，therefore，trans-radial access can be a feasible chance for primary PCI.

Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Radial artery；Femoral artery

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.007

R542.2+2

A

1672-5301（2014）08-0695－03

2014-03-28）