公立医院医药价格改革的实践和探讨

胡庆慧

公立医院医药价格改革的实践和探讨

胡庆慧①

2013年1月1日，镇江市正式在卫生系统全面实施医药价格改革，总体思路是按照“总量控制，结构调整”的原则，即“四降一提一试行”：取消药品差率，合理提高部分体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格；降低大型设备检查治疗价格，规范并降低检验组合价格，降低高值耗材销售价格，试点开展按病种收费，缓解医疗服务价格结构性矛盾，控制医疗费用过快上涨。运行逾半年，现以镇江市第一人民医院新区分院为例，对实际运行情况进行探讨。

1 医药价格改革的具体内容

1.1 “四降” 一是药品实行零差率：除中药饮片及医院制剂以外的全部药品实行零差价。二是降低大型设备检查治疗价格：对CT、MRI大型设备检查价格予以下调。二级医疗机构取消MRI和CT扫描的指导价格上浮15%的规定，三级医疗机构MRI和CT扫上浮比例下降5个百分点，并在两年内取消上浮政策规定。三是规范常规检验项目：一是规范并确定“乙肝两对半定量检测”和“大生化给合”基础套餐的检验项目、检验方法。四是降低高值耗材销售价格：对单价2 000元以上的单品高值耗材实行零差率销售。

1.2 “一提” 提高部分医疗技术服务价格 一是调整诊疗费价格。二是提高护理项目指导价格及部分综合服务项目价格。三是规范住院床位费项目内涵。四是适当调整临床系统诊疗、手术治疗及康复费用。五是调整中医诊疗类服务价格。

1.3 “一试行” 选择部分临床路径明确、疗效可靠的病种试点开展病种收费。

2 对医院经济运行的影响

2.1 分院基本情况 镇江市第一人民医院新区分院(以下简称分院)是位于镇江市东郊的一所二级医院，床位设置260张，现有在职职工278人，2012年医药总收入6 067万元(不含财政和其他)；门诊工作量22.43万人次，住院工作量9 227人次；门诊均次费用125元，住院均次费用3 541元；综合药品比例40%。

2.2 医药价格改革后数据对比 见表1。

表1 2012、2013年1-6月医院经济运行对比表

由表1统计数据可以看出，医药价格改革后，医院的经济运行发生了明显变化。

2.2.1 门诊工作量下降明显。医院原门诊挂号费和诊疗费共计4.3元(急诊4.5元)，现在合并为门诊诊察费10元。诊察费的合并与上涨，一方面确实提高了门诊医生的劳务价值，另一方面也挤出了门诊工作量的“泡沫”。因为在医药价格改革之前，

很多医生为了完成均次费用的考核，会采取多次挂号即所谓分解处方的形式，来降低均次费用，低廉的挂号诊疗费对于病人来说也容易说服。而改革后，10元的诊疗费相对来说增幅较大，再重复挂号将会明显增加病人的负担，因此，原先重复的挂号人次必将被挤出，最终反映真实的工作量。

2.2.2 业务收入结构重新调整。本次医药价格改革的宗旨是降低病人的药品费用并体现医务人员的劳务价值，如重点提高诊疗费、护理费、床位费、手术费等。从分院半年的运行情况来看，改革达到了预期的效果。一是药品取消利润。统计表显示：分院药品收入1 123万元，同比下降了7个百分点。取消差价率后药品利润为零，直接表现在药品收入的直线下降。按原先的差价率15%计算，被取消的药品利润约为168万元，门诊人均让利7元，住院人均让利180元。现在所谓的“药品收入”，其实就是医院的药品成本。二是医疗收入迅速上升。统计表显示：分院医疗收入增幅达到26.3%。其中：门诊医疗收入增幅15.9%，住院医疗收入增幅35.6%。而分院上半年的门诊工作量是下降的，住院工作量也只有小幅增长，由此可见，并不是工作量而是诊疗费、护理费、床位费、手术费等的收费标准调整拉动了医疗收入的提升。

2.2.3 经济指标变化明显。一是由于医疗价格的提升，医院门诊、住院均次费用发生了较大变动，特别是住院均次费用增长很快。二是药品比例迅速下滑，上半年分院下降了7个百分点。

3 讨论

3.1 存在医保费用超预算的风险 由于医药价格调整，医院门诊、住院均次费用急速上升，医保结算中心也相应调整了考核指标上限：门诊由97元调到102元，住院由4 100元调到4 500元。虽然医保结算中心调整了指标考核上限，但并没有增加基金结算总额，这将对年终医保超预算造成很大的风险。

3.2 并未真正解决药价虚高 本次医药价格调整，实现药品零差率，老百姓吃药确实便宜了多，但这只不过是医院让出了药品利润，而并不是药价真正降低。众所周知，药价虚高的根本原因在于流通环节，流通环节的医药价格如不能降低，就不能真正解决药价虚高的问题。

3.3 药品管理的理念需改变 零差率，意味着药品对医院来说已是一种运行成本。使用量越高，成本越大。因此，对于药品的管理，应及时转换理念，不能再作为一种收入统计，而是应当作为成本消耗来对待。医院“收入”的统计概念，只应指医疗收入，而不能将药品收入涵盖其中。

3.4 正确处理改革中出现的矛盾 由于门诊诊疗费统一调高，为防止门诊病人增加费用负担，医院规定禁止分解处方，即不允许重复挂号。但有些病人想多开点药或增加检查，这将会形成大处方或大开单，由于不能分解处方，为避免超均次费用，医生一般会拒绝病人的请求，出现不能满足病人的需求。有部分病人为减少来医院的次数，本身也愿意重复挂号，但按规定医院不允许再挂号，也造成了医患矛盾。这些都是现实中不可避免的问题，医院应采取恰当的处理方法来应对。

4 建议

现行的医疗服务价格于2005年起执行，严重偏离医疗服务的实际成本和实际价值，医护人员的知识价值、技术价值、风险价值未能得到合理体现，工作积极性受到严重挫伤，固有的医疗价格形成机制使不合理的医疗服务价格体系难以得到合理调整，公立医院的发展瓶颈难以短期取得突破。

本次医药价格综合改革作为医疗卫生行业的发展机遇，可以突破现行的价格形成机制，重构公立医院补偿机制，调整公立医院的业务结构，进一步促进公立医院提升质量，提高效率，节约成本，实现健康可持续发展。它可以逐步改变长期以来形成的公立医院“以药补医”机制，探索割断公立医院收入、医务人员收入和药品使用数量、药品销售价格间的利益链条，消除其多开药、开贵药的诱因，促进公立医院医疗服务质量的提高和医疗行为的规范，形成公益性的医疗服务导向，实现三个转变：一是公立医院补偿方式从“以药养医”转变为“以医养医”。二是公立医院发展方式从“规模扩张型”逐步转变为“质量效益型”。三是公立医院管理模式从“粗放管理”转变为“精细管理”。因此，建议医院采取如下措施：一是转换经营思路，不再依赖以药养医。二是提升服务理念，提高医疗技术水平。三是挖掘市场，以工作量提升经济效益。四是改革绩效方案，体现医务人员的劳动价值。五是控制成本，提高收入含量。

·本文编校 程福珍·

2013-08-31)

①镇江市第一人民医院新区分院 镇江市 212132