我国失能老人的长期照料需求与供给分析

苏 群 彭斌霞

(1 南京农业大学经济管理学院；2 南京农业大学公共管理学院，江苏南京，210095)

我国失能老人的长期照料需求与供给分析

苏 群1彭斌霞2

(1 南京农业大学经济管理学院；2 南京农业大学公共管理学院，江苏南京，210095)

本文利用2011年“中国健康与养老追踪调查(CHRALS)”的数据，通过对我国失能老人的照料需求与供给的分析，揭示出我国失能老人的生活现状并针对供需之间的矛盾提出解决的对策。研究结果表明我国有13.02%的老年人由于日常生活活动能力受损，表现为失能状态，需要他人提供日常生活照料；随着年龄的增长，失能的可能性加大；农村照料需求高于城镇，女性的照料需求比男性高出2.33%。大多数失能老人主要依靠家庭照料为主；机构照料资源匮乏，结构失调；社区照料更是处于起步发展阶段。基于失能老人自身特征及我国特殊的经济社会环境，应建立以家庭照料为基础，社区照料和机构照料相融合的长期照料服务体系。

失能老人；长期照料；需求；供给

一、引言

随着中国人口老龄化趋势的加剧和人口预期寿命的持续延长，生活自理能力缺失的老年人群的规模也将不断扩大，据中国老龄办发布的《全国城乡失能老年人状况专题研究》，截至2010年底，中国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万人，占总体老年人口的19.0%，到2015年，即“十二五”期末，中国部分失能和完全失能老年人将达4000万人，比2010年增加700万人，占总体老年人口的19.5%，失能老年人占总人口的比重进一步提高。其中完全失能老年人达1240万人左右，占总体老年人口的6.05%，比2010年增加160万人，所占老年人比例下降0.18个百分点。[1]如此庞大的失能老人群体，再加上失能后存活时间的延长(杜鹏，2006)，[2]对于我国未富先老的状况，提出了很大的挑战。又由于劳动力人口迁移，家庭结构的小型化，尤其是计划生育政策不断深入贯彻实施，使得建立在多子女条件下的传统家庭照料模式，已经不能适应我国当前的经济社会发展需要，家庭和社会照料失能老人的负担进一步加重。因此，研究失能老人的长期照料问题成为政府和学者关注的重点。

但是，目前对于失能老人的研究较少，关于失能老人的长期照料问题更多地集中在定性层面，对体系构建进行探索性研究，统计分析较少，而且相对比较分散。因此本文利用2011年中国健康与养老追踪调查数据(CHRALS),通过对我国失能老人目前生活状况、日常照料需求及供给的描述性统计分析来揭示这种供需状况间的不平衡性，进而针对其存在的问题提出相应的政策建议。

二、相关概念界定及数据来源

(一)概念界定

所谓“老人”，按照《老年人权益保障法》规定，“我国的老年人是指年满60周岁以上的中国公民”。关于失能老人有狭义与广义之分，一些文献将其定义为生活不能自理必须依靠他人照顾，即由于人体各器官、各组织功能弱化，甚至发生病变而导致的在心理、生理和人体机构上丧失某些功能，不能以正常生活方式活动的老年人。本文对失能的界定是根据生活自理能力进行定义的。测量指标采用国际上通用的Katz量表，一般包括吃饭、穿衣、洗澡、上下床、室内走动、控制大小便六项。但2011年中国健康养老与追踪调查了吃饭、穿衣、洗澡、上下床、控制大小便及上厕所(包括蹲下及站起)，因此本文根据数据中的这六项定义，每项包括“没有困难”、“有困难但可以完成”、“有困难需要帮助”、“无法完成”四个级别。如果有一项回答“有困难需要帮助”及“无法完成”，就判定其不能完全自理，表现为失能状态，并对失能程度进行分类：1-2项需要帮助定义为轻度失能；3-4项需要帮助定义为中度失能；5-6项需要帮助定义为重度失能。

长期照料，据世界卫生组织在题为《建立老年人长期照顾政策的国际共识》的报告中的定义，“长期照顾是由非正式提供照顾者(家庭、朋友或邻居)和专业人士(卫生、社会和其他)开展的活动系统，以确保缺乏生活自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主权和人类尊严。”这是偏重价值理念的定义。本文对长期照料的定义采用学术界和实际工作者所引用的，即为那些生活不能自理的老年人提供的一系列长期性、持续性的生活照料服务。

(二)数据来源说明

本文基于2011年中国健康与养老追踪调查数据(CHRALS)，它覆盖了包括西藏在内的中国大陆150个县、区级单位(散布在全国28个省区)，共450个村级单位。调查了10257户适龄家户中的一个至少年满45岁的人，包括其配偶，共17708人。将近45%的样本是老年人(60岁及以上)，47.6%为男性，71.3%拥有农村户口。根据本文的研究需要，整理获得7643份老年人数据，同时剔除衡量失能关键变量缺失的情况，获得有效样本量5929份，其中失能老人772人，占13.02%。经过信度与效度的检验，样本可靠性高。

三、失能老人现状及长期照料需求分析

(一)长期照料需求存在性别、年龄、城乡间的差异

失能老人的照料需求很大程度上取决于日常生活自理能力。通过对数据的分析发现：不同老年人群体，失能比率不同，其中女性失能比例高于男性2.33%，占到15.15%,女性相对于男性日常生活活动自理能力更容易受损，更需要依赖他人照料(见表1)。城乡失能比率也存在一定的差异，农村失能比率为13.11%，高于城镇，这可能的原因在于城镇相对于农村，医疗资源更丰富，老年人的医疗保健工作到位，老年人的失能率较低。年龄也是影响老年人日常生活活动能力的一个重要因素，随着年龄的增加，失能率上升，更需要获得长期照料服务。这主要与高龄老人身体的各项机能逐渐弱化，日常生活活动自理能力降低，其中约1/3的高龄老人需要依靠他人提供日常生活照料。

表1 分性别、城乡、年龄失能比率

资料来源：2011年中国健康与养老追踪调查数据(CHRALS)，以下各表如果没有特别说明，资料来源与此处相同。

(二)长期照料需求项目存在差异

老年人各项生活活动自理能力的失能状况也存在一定的差异。表2可以看出，年龄在60岁以上的老年人各项基本日常生活自理能力中，洗澡和上厕所(蹲下和站起)的自理程度最低，失能程度最高，分别达到7.67%和6.85%，相比之下，不能自己吃饭的老人比例较低，特别是低龄老人，吃饭基本上不存在障碍。出现大小便失禁现象的老年人数相对较多，大小便失禁是比较严重的功能障碍，照料需求相对更难得到满足。各项生活自理能力在性别间也存在差异，除了上下床、上厕所，男性的自理能力比较高，其他各项都低于女性。虽然整体农村失能比率高于城镇，但各项生活活动自理能力受损状况不同，农村中穿衣、上厕所失能率高于城镇，与整体状况相一致，其他三项则是城镇高于农村；高龄老人随着年龄的增长，身体功能不断弱化，各项自理能力都显著降低。这反映失能老人间照料需求服务项目存在差别，同时显示出农村高龄女性老年人群存在相对较高的日常照料需求。

表2 分性别、户籍、年龄各项生活自理能力状况 单位：%

(三)分性别、年龄、城乡间老人失能程度差异

失能程度是反映照料需求的一大重要因素。表3显示的是分性别、户籍、年龄的失能程度。1-2项生活自理能力受损，需要别人帮助的约占老人群整体的1/10，3-4项生活自理能力受损的人群比例较低，为1.97%，5-6项基本生活自理能力受损的比例也较高，为1.74%。这说明老年人失能主要是以1-2项基本生活自理能力受损，表现为轻度失能，多项交叉受损情况也较为多见，表现为中度、重度失能。从性别差异来看，男性更可能会出现重度失能，多项交叉能力受损，而女性则更多的表现是轻度失能；从城乡差异可以看出城镇失能老人中更多地表现为重度失能，农村则为轻、中度失能，这可能与城镇中失能老人的受损后寿命更长有关。由于生活自理能力往往存在叠加效应，当年龄处于60-79岁的低龄阶段，中度失能的比例高于重度失能，而随着年龄的上升，机体逐渐老化并伴发慢性疾病，损伤相互牵连，多重或者全部活动不能自理的情况更为多见，80岁以上高龄阶段重度失能比例达到6.83%，高出中度失能老人2.28个百分比，各项活动都需要他人的照顾，这一部分失能老人需要的照料资源更多，更值得关注。

表3 分性别、户籍、年龄失能程度 单位：%

四、长期照料供给现状及其不平衡性

目前我国失能老人的照料供给主要来源于家庭照料和机构照料，家庭照料是失能老人日常生活照料最重要的来源，养老机构仅仅是对家庭养老的补充。在发达国家，良好的经济条件加上高素质人员的配备使得社区照料已经十分完备。而在中国，尽管城市中的社区照料已得到政府的支持并有所发展，但对广大农村地区来说，社区照料还处于探索阶段。

(一)家庭照料

1. 家庭成员仍是失能老人的主要照料资源

失能老人由于日常生活自理能力受损，被调查老年人在回答“生活自理有困难由谁照顾最多”的问题时，虽然存在交叉照护，但选择最多的仍是配偶(见表4)，其次是子女及子女的配偶，孙子女照料的现象也较多见，直系亲属仍是老年人照料的主要力量，而社会化照料者如志愿者等基本上不存在，还存在11.01%的失能老人存在无人照料的状态，这种无家庭成员照料的失能老人更需要社会给予关注，为他们提供相对良好的养老服务。

表4 失能老人照料资源

表4可以看出我国失能老人的照顾主要依靠家庭成员，因此家庭成员的数量也直接影响着失能老人被照料的质量。我国计划生育政策的实施，使得我国人口老龄化过程中伴随着家庭规模的小型化，表5数据显示，20世纪50-60年代中期，我国家庭户均人口数基本是稳定的，到20世纪70年代，户均人口数有所上升。但是，从80年代开始，该指标开始下降，我国第六次人口普查数据显示：2010年每个家庭户的人口数为3.10，比2000年的3.44人减少了0.34人。这种家庭结构的变化，使得赡养老人和抚养子女的双重压力降到中年人身上。“四二一、四二二”家庭使得每个年轻人要照顾2～3名老人，尤其是具有失能老人的家庭，不同于一般老人的生活照料，还需医疗护理，这使得家庭承受着前所未有的精神和经济压力。

表5 家庭户均人口数变化情况表

资料来源：国务院人口普查办公室，国家统计局人口与就业统计司.第六次人口普查统计公报[EB/OL]http：//www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm.

2. 家庭照料支持可持续性弱

失能老人由于生活自理能力受损，需要获得长期照料，当被问及是否有亲人(除了配偶外)或朋友能长期提供照料时，64.82%表示能获得长期照料，但是也存在13.34%不能得到长期照料，这相比于当前11.01%失能老人无人照料状态，不能享受较好的长期照料的失能老人比例进一步加大。这一部分失能老人在没有子女或子女无力照料时，更需要机构或者社区提供照料服务。

表6 日常生活照料费用来源

3. 照料费用来源单一

失能老人由于身体功能障碍，需要长期照料服务，也就意味着他们需要来自家人或其他人员包括保姆的照料，这其中必然涉及照料费用问题。如果失能老人的经济来源稳定且充足，他们对照料资源的选择余地就会大一些。从调查的数据来看，居家请人照料的失能老人家庭较少，占3.50%，但照料费用差异大，其中支付最多的是3000元/月，最少为20元/月，平均1097元/月。失能老人居家照料显性成本相对较低，主要依靠子女减少劳动时间或利用闲暇时间照料。表6显示当失能老人需要支付照料费用时，照料费用来源单一。半数以上的失能老人只能依靠自己及配偶支付照料费用，而老年人由于自己没有独立的生活来源，只能依靠退休金或养老金生活，这对于相对昂贵的照料费用来说是捉襟见肘。其中40.73%的失能老人依靠子女提供经济上的支持，经济上过度依靠子女的现状对失能老人的照料也有不利之处，子女自身的经济状况好坏以及给老年人提供经济资助的程度都会直接或间接影响老年人照料形式的选择及照料的可持续性。据推算，在失能老人的生命周期中，60岁以上所花费的医疗费用是其一生医疗费的80%以上(荆涛，2007)，[3]如果加上护理及赡养费，这将会给子女及家庭带来沉重的负担。

(二)社会化照料

从上面的数据分析可以发现，失能老年人由于自身身体状况的退化，需要他人的照料。其中相当一部分人的照料需求是由家人提供或者依靠雇佣他人来满足的。但是由于计划生育政策、劳动力迁移等导致传统的家庭照料功能弱化、他们不得不寻求家庭以外的社会照料。然而，当前我国针对失能老人长期照料的福利资源相对短缺，社会照料发展缓慢。

1. 长期照料机构相对匮乏，结构失调

改革开放以来，中国政府加大投入力度，充分利用丰富的社会资源，采用多种途径来发展养老服务，如公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等。《2011年中国老龄事业发展公报》显示，截至2011年末，全国各类老年人和残疾人服务机构40868个，比上年末增加964个；床位342.3万张，比上年末增长8.7%，收养老年人256.8万人，比上年末增长5.9%。[4]虽然收养老年人人数在上升，但相比于国际上一些发达国家养老机构每千人拥有的床位数在50张～70张之间，而我国不过23.5张，养老机构的床位缺口很大。而且据2010年全国城乡老年人口状况调查的数据显示，近一半的机构表示只接受自理老人或以接受自理老人为主，不收住失能老人。城市中有近2/3(大多为民办)的养老机构表示对老人的入住不以失能作为限制条件，但在农村养老机构中只有30.4%愿意接受失能老人。由此可见，公办养老机构在为失能老人提供长期照料方面远远落后于民办机构。我国的公立养老机构，基本上由国家财政出资，但在市场化运作环境下，为保障其运营，降低成本，一般会以自理程度作为其进入条件。私立机构虽能提供优质服务，但价格昂贵。厦门市3家民办养老院，入住老人中，失能老人的比重为75%～90%，收取的费用为2500元～4500元；而厦门市企业职工的退休金平均为2500元左右。深圳市的养老院，对失能老人的收费都在3000元以上，而深圳市企业退休人员的养老金平均为3000元左右，(唐钧，2014)，[5]这使得那些中低收入家庭在失能老人养老照料方面面临困境。而享有政府补贴、硬件条件好、价格较为适中的公办养老院则是数量有限，一床难求。从总体上看，我国当前的养老机构存在总量不足、床位紧缺、服务相对落后、结构失调、功能单一、专业服务人员不足等问题，无论是从数量上还是质量上都难于满足当前老年人需求，特别是最需要长期照料的失能老年人口增长的需要。

2. 社区照料资源不足

由于机构养老的弊端，现在大多数国家和地区都转向发展社区照料。社区照料模式主要是指老年人不离开自己熟悉的家或社区环境，依靠社区内部或外部资源，由社区养老服务机构为老年人提供照料服务或托老服务，以满足老年人日常生活、医疗保健和精神文化等需求的一种模式。虽然我国正在大力发展社区养老，但是现阶段，由于资金供给不足、组织系统不力、设施装备短缺、专业人员缺乏等问题，政府在扩大服务数量方面的任务是压倒性的，这使他们难以将主要精力放在提高服务质量上。城市的居家养老服务主要还是提供上门打扫卫生、买米、送煤气、维修电器等家政服务，这些服务是需要的，但更需要的是为那些卧病在床、认知能力衰退的失能老人提供长期照料，社区养老服务的水平有待提高。调查数据显示(见表7)：50%以上的社区并未建立老年人活动场所。从城乡分布看，城区老年人休闲娱乐资源丰富，远远高于农村，存在巨大的城乡差异现象。而失能老人相对更需要的老年人保健服务中心及居家养老服务站等服务资源缺乏，仅8.4%的社区或行政村设有老年保健服务中心，不到2%的社区或行政村具有居家养老服务站，这与日益增长的失能老人长期照料需求相矛盾。

表7 社区/农村提供的照料资源

3. 非营利组织参与养老服务举步维艰

我国的第三部门发展起步晚，政策和制度不健全，总体上发展滞后，同时，非营利组织缺乏专业的社会工作支持。我国政府对非营利组织以严管为主，即使在政府职能转变以后，非营利组织开展服务和活动也难以顺利。总的来说，非营利组织资金缺乏，能力有限，政府当前的支持力度较小。在我国非营利组织参与失能老人长期照料还有很长的路要走。

五、结论及政策建议

基于上述分析，我国失能老人数量增加，预期寿命延长，需求不断增大，且存在较大的城乡差异，而原来的家庭照料资源面临着人力资源减少、经济负担重等问题。机构照料相对匮乏，结构失调，从而需要大力发展适合的社区照料服务，并形成以家庭照料为基础，机构照料为辅，大力发展社区照料的失能老人长期照料服务体系。

(一)制度构建

我国失能老人长期照料服务体系应以家庭为基础，建立将机构照料、社区照料和家庭照料整合为一体的照料服务体系，并采取循序渐进的方式逐步建立老年人长期护理保险。国家以“公办民营”或“民办公助”为基本模式，支持善于经营、管理规范、服务良好、品牌影响力大的专业服务机构。社区建立老年人日间照料中心，为有需要的失能老人提供日间生活照料服务。中心负责失能老年人的日间生活照料、康复治疗、心理慰藉及文化娱乐活动，晚间则由家人接回或中心送回家中居住。在街道或社区建立家庭长期照料服务社团，以社会工作者为核心或者聘请专业的医护人员，组织为失能老人提供长期照料的家庭成员进行护理方面的专业培训，并负责对签约的失能老人的家庭探访，对失能老人接受服务的情况进行评估。

由于农村失能老人长期照料需求高出城镇2.33个百分点，这种较大的城乡差异，对于失能老人长期照料也构成一定的挑战。政府应该整合各种资源，在部分较富裕的东南沿海地区农村，社区服务已经发展起来，但是服务内容、质量和管理上还存在很大的问题，可以借鉴一些城市的社区服务管理经验；在经济落后的西部农村中，提倡代际互助和邻里间的互助是较为可行的一种方式，即鼓励身体健康的低龄老人或中年妇女来照料失能老人，以这种互助模式来弥补家庭照料的不足。

此外，失能老人存在不同程度失能的状况，应结合失能老人的具体需求，选择合适照料服务方式。轻度失能老人长期照料依赖度较低，家人或邻里间的照护能满足其基本需求；中度失能老人不能自理项目更多，更适合社区照料；而重度失能老人，由于其5-6项日常生活活动能力受损，需要更为专业的照料，机构照料效率更高。

(二)服务项目多元化

不同年龄段、不同性别失能老人间各项生活自理能力存在差别与目前我国机构、社区提供的照料服务内容不够协调。当前我国社区服务发展较缓慢，且服务内容较为单一，更多的是提供卫生保健、休闲娱乐、健身器材等，而针对失能老人的送餐、助浴、陪医等具体项目较少。为更合理配置社会资源，社区照料服务站应提供多元化服务内容，以满足不同失能老人的需求。

(三)资金来源多渠道

失能老人对于沉重的护理费用难以为继，需采取社会化筹集方式。可以借鉴日本和德国关于长期护理保险的账户管理办法，将长期护理保险绑定在医疗保险体系内，提高医疗保险社会统筹缴费额度的1%～2%，将1%的保费划入长期护理保险账户，建立专项资金，同时对于经济困难的失能老人家庭政府应给予一定的补贴。补贴额度应以失能老人的需要为标准，失能老人的需要及护理等级应由第三方机构按照专业的标准确定，机构照料及社区照料可直接补贴给服务供应方，家庭照料可直接补贴给家庭照料成员。

(四)管理与监督

国家各部委统一协调各自职能，具体规划长期护理保险的实施细节，可以由人力资源和社会保障部牵头，负责指导长期护理保险工作，筹集资金，民政部门负责照看服务供给和社区服务站的建设，老龄工作委员会进行总体的监管，卫生部门负责医疗资源和护理服务的供给，各部门联合行动，保障失能老人得到适时适度的护理。

[1]上海市老年学学会，http://www.shanghaigss.org.cn/news_view.asp?newsid=7748。

[2]杜鹏、李强：《1994-2004年中国老年人的生活自理预期寿命及其变化》，载《人口研究》，2006(5)。

[3]荆涛：《对我国发展老年长期护理保险的探讨》，载《中国老年学杂志》，2007(2)。

[4]中国老龄事业发展统计公报，http://www.cncaprc.gov.cn/res/w/2012_3/file/v21ah7it00m9.pdf。

[5]唐钧：《失能老人护理补贴制度研究》，载《江苏社会科学》，2014(2)。

Long-termCareofChineseDisabledElderlyDemandandSupplyAnalysis

SU Qun PENG Binxia

The data used in this study is from China Health and Retirement Longitudinal Survey (CHRALS) in 2011. Through analyzing the demand and supply of long-term care of disabled elder, this article shows the current life situation of disabled elderly and puts up with policies to solve the contradiction between supply and demand. The result shows that 13.02 percent elder those activity of daily living are damaged, and must rely on others to provide care for life. As the growth of the age, the likelihood of disability increased. The rural people have more demand of long-term care than the urban. Women's care needs are more 2.33 percent than men＇s.Most disabled elderly rely mainly on family-based care; institutional care resources are scarce, structural imbalanced; and community care is at an early stage of development. Based on disabled elderly own special characteristics and economic and social environment, our country should continue to encourage and support family caregivers, while vigorously explore the development of appropriate community care services.

disabled elder，long-term care，demand，supply

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