环周切缘对中低位直肠癌患者预后的影响

李 卫 周 铃 孙 浩 魏 珂 余 仙 李 敏

中低位直肠癌为我国一种常见的肿瘤，有资料指出直肠癌根治术后大约有5%～40%患者的肿瘤会远隔转移和局部复发[1]。残留于直肠系膜中的转移灶可能为肿瘤复发的最重要原因。对根据全直肠系膜切除术原则进行直肠癌根治术的直肠癌标本环状切面跟肿瘤浸润最深处、最短距离量，即环周切缘(circumferential resection margin，CRM)[2-3]。本研究选取2007年3月-2012年3月我院收治行全直肠系膜切除术的中低位直肠癌患者共180例，探讨CRM对中低位直肠癌患者术后生存及转移复发的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2007年3月-2012年3月我院收治的行全直肠系膜切除术的中低位直肠癌患者共180例，其中男性110例，女性70例，年龄31～80岁，平均年龄(60.3±8.1)岁。肿瘤跟肛缘距离为3～12 cm，平均距离为(6.0±1.2)cm；，经腹低位前切除术160例，经腹会阴联合切除术20例。患者均根据全直肠系膜切除术标准进行手术，术前均未接受放化疗。

1.2 方法

患者均根据Quirke的质量控制原则[4]行病理检查，以CRM的测量、肿瘤对肠壁和四周组织侵犯为重点。记录标本固定后肿瘤的最大直径，仔细地解剖标本中淋巴结，淋巴结均在显微镜下进行检测。评估根据Quirke中的原则[4]，对新鲜标本外侧缘染色，固定标本2天。固定时除了肿瘤的病灶区域余标本均要切开，不切开部分则是为了维持直肠解剖与CRM测量的可靠性。固定标本后横向地切成薄片，从而显示经肿瘤与直肠系膜的多个冠状切片，用尺子测量大体标本CRM。把原发肿瘤以及淋巴结和相应CRM切除。若肿瘤或可疑淋巴结接近边缘(距离边缘<1 cm)，则应镜下重复进行检测。若肿瘤(原发肿瘤或转移淋巴结)距离CRM不超过1 mm，则为CRM阳性；若距离>1 ～<2 mm，则切取深层次标本检查以排除侵犯。

1.3 评价标准

术后对患者均根据美国国立综合癌症网络(NCCN，national comprehensive cancer network)中的直肠癌指南，采用门诊复查、信访、问卷及电话等方式随访。每3个月检查一次癌胚抗原(CEA，carcinoembryonic antigen)，每半年复查一次腹部B超、胸片及CT，每年一次肠镜检查，以判断远处转移与局部复发情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 CRM与中低位直肠癌临床病理特征的关系

CRM与中低位直肠癌患者临床病理特征的关系见表1。结果显示，CRM阳性与中低位直肠癌TNM分期、肿瘤直径、肿瘤距肛缘距离、手术方式显著相关(P<0.05)。结果说明肿瘤TNM分期越高、肿瘤直径>5 cm、肿瘤距肛缘距离<5 cm、行经腹低位前切除术患者，其CRM阳性率越高。

表1 CRM与中低位直肠癌临床病理特征的关系(例，%)

2.2 CRM与患者预后的关系

CRM阳性对患者预后的影响见表2。结果显示，CRM(<1 mm)阳性患者5年生存率明显较低，其远处转移率及局部复发率均明显较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 CRM阳性对患者预后的影响(例，%)

2.3 Cox回归分析结果

Cox回归分析结果显示，TNM分期与CRM阳性均为中低位直肠癌患者生存率和远处转移率的独立预后影响因子(P<0.05)，见表3。

表3 Cox回归分析结果表

3 讨论

直肠癌患者的预后因素有很多，包括肿瘤的大体类型、大小、有无浸润邻近脏器与血管侵袭、浸润深度、有无合并梗阻、有无肺肝转移、病理类型、间质反应和生长方式等[5-7]。CRM为直肠癌给予标准的全直肠系膜切除术后标本周围切缘，是完全包绕直肠和系膜盆筋膜脏层。Quirke等首先将环周切缘癌浸润概念提出，并定义环周切缘癌浸润的距离为1 mm，随后有学者将其范围增至2 mm，均指出直肠癌患者术后的复发与生存情况均跟是否存在环周切缘癌浸润密切相关，环周切缘癌浸润阳性患者的局部复发比例显著高于阴性患者。目前人们较为关注直肠癌术后的CRM情况，认为环周切缘癌浸润为主要造成肿瘤局部复发的因素。近年来国内外多个资料指出环周切缘癌浸润跟肿瘤分化、TNM分期相关，为引起直肠癌术后局部复发的一个重要因素，CRM阳性为局部复发的一个独立危险因素[8]。

本研究结果显示CRM受侵犯仍为影响直肠癌病人局部复发的一个重要的预后因素。1～2 mm CRM与<1 mm CRM对患者的预后影响有关，但过往资料指出CRM低于1 mm已足够。当患者的CRM不超过2 mm时，其术后5年内局部复发率为16.33%(8/49)，而当患者的CRM超过2 mm时局部复发率为5.79% (7/121)。有研究资料指出除黏膜边缘，径向或者CRM亦为关键的因素：当患者的肿瘤距切缘≤1 cm时局部控制率为34%，而切缘阴性患者的局部控制率达92%。本研究发现CRM仍为局部复发的重要影响因素之一，当患者CRM≤2 mm时复发率增加。以往的研究系建立于被广泛接受的CRM受侵犯定义上，即肿瘤距切缘不超过1 mm，本研究结果同样地采了这一定义。而CRM恰好为1 mm时是应被认为是CRM阳性还是阴性，目前仍然存在着争论。由于本研究发现真正的切缘阳性(即在染色切缘存在肿瘤残留)患者存在最高局部复发的风险，且随着阴性外科切缘距离增加，局部复发率亦降低，故本研究建议应该CRM距离的记录不应该仅仅是记录其为阳性或者阴性切缘。此外，手术治疗的改善亦可能延迟局部的复发[9-10]。

本研究结果中有16.67%(6/36)的CRM阳性患者出现局部复发，约有18.89%(34/180)患者出现远处转移，可能于局部复发发生前已死亡。CRM阳性仍旧为远处转移的重要预后因素之一，某些原因可能跟切缘阳性与晚期肿瘤相关，但本研究发现CRM阳性为独立于疾病分期外的一个预后因素。综上所述，CRM阳性仍为直肠癌的一个重要预后影响因子,CRM阳性为仅次于TNM分期的一个对生存期和远处转移的重要影响原因。当患者CRM不超过2 mm时，其局部复发的风险较高，因此CRM阳性应该被定义成CRM≤2 mm，只跟原发肿瘤引起的切缘阳性相关，而跟淋巴结阳性不存在关系。

[1] 蔡昕怡,熊 伟,李云峰,等.细胞因子诱导的杀伤细胞用于中低位直肠癌术后的治疗效果〔J〕.实用癌症杂志,2010,25(1):37-39.

[2] 丛冠宁,秦明伟,贺 丹,等.高分辨MRI对直肠癌TNM分期及环周切缘的评估〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2010,17(9):894-900.

[3] 白 玫,刘弘毅,韩 悦,等.MRI 对直肠癌环周切缘状态评估的价值〔J〕.天津医药,2013,41(1):52-54.

[4] Wang C,Zhou ZG,Yu YY,et al.Occurrence and prognostic value of circumferential resectionmargin involvement for patientswith rectal cancer〔J〕.Int J Colorectal Dis,2009,24(4):385-390.

[5] 胡书生,孙立新,孙力超,等.血清 MCP-1 在结直肠癌肝脏转移诊断及预后判断中的作用〔J〕.中国肿瘤,2013,22(4):312-316.

[6] 张明亮,郭 伟,许 波,等.结直肠癌及肝和区域淋巴结转移灶CXCR4表达临床意义分析〔J〕.中华肿瘤防治杂志,2013,20(4):292-295.

[7] 刘健雄,陈德明,范海鹰,等.直肠癌的临床特点与预后的相关性分析〔J〕.中国医药导报,2012,9(6):42-48.

[8] 李世拥,白 雪.直肠癌根治术后局部复发的因素和预防要点〔J〕.中国实用外科杂志,2011,31(4):281-284.

[9] 所 剑,夏明杰.直肠癌局部复发外科治疗策略〔J〕.中国实用外科杂志,2012,32 (9):785-789.

[10] 易福梅,王俊杰.局部复发性直肠癌治疗进展〔J〕.癌症进展,2012,10(5):487-497.