右美托咪定辅助全身麻醉在胃癌根治手术患者中的应用

徐海军 王荣国 刘 倩

右美托咪定作为麻醉科常用的一种α2肾上腺素受体激动剂有着较为良好的镇静、镇痛功能，且还有抗交感神经的作用，还可以减少丙泊酚等麻醉药品的用量，进而积极促进麻醉后身体的复苏，减少躁动、寒战及呕吐等不良反应的发生[1]。我们回顾分析右美托咪定辅助全身麻醉对胃癌根治手术患者围术期血流动力学、全麻药用量及术后麻醉效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2013年12月在我院收治的美国麻醉师协会(ASA) 分级为Ⅰ～Ⅱ级的行胃癌根治术的患者 60例，年龄47～65 岁，体重 48～81 kg。随机分为观察组和对照组，每组各30例。所选患者无慢性疼痛病史、阿片类药物滥用史及药物过敏史。观察组患者平均年龄(46.3±3.6)岁，体重(56.2±8.2)kg；对照组平均年龄(44.8±4.1)岁，体重(54.7±7.9)kg；2组患者年龄、体重等一般资料，差异均无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉和术后镇痛方法

患者进入手术室后开放静脉通道，给予吸氧，检测患者的血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度等生命体征，给予心电监护。常规麻醉给予咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚等药物。手术过程中严格按照操作规范密切观察患者病情变化。观察组给予静脉泵入右美托咪定0.6 μg·kg-1，维持量为0.5 μg·kg-1·h-1，直至手术结束前60 min；对照组给予相等量的0.9%生理盐水泵入。

1.3 观察指标

分别观察注药前(T1)、麻醉诱导前(T2)、气管插管前1 min(T3)、气管插管后 1 min(T4)、切皮时(T5)、探查时(T6)、拔管后即刻(T7)等各个时段的脑双频指数(BIS)、平均动脉压(MAP)、心率(HR),并记录全麻药的用量,术后5 h内的镇静评分 Ramsay和视觉模拟评分VAS情况。疼痛程度评价采用视觉模拟评分(VAS)，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。Ramsay 评分标准如下:1分为烦躁不安;2分为清醒,安静合作;3分为嗜睡,对指令有反应;4分为浅睡眠状态,可迅速唤醒;5分为入睡,对呼叫反应迟钝;6分为深睡,对呼叫无反应。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0处理。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BIS值比较

T2时，BIS值两组相比，差异有统计学意义(P<0.01)，其余各时间点两组BIS值差异无统计学意义(P>0.05)。与 T1比较，对照组T3～T6和观察组T2～T6 BIS 值均明显降低(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者不同时点的 BIS 变化

注：a为与对照组同时段比较，P<0.01;b为与同组 T1比较，P<0.01。

2.2 HR、BP比较

T2、T4～T7时2组MAP及HR的水平差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。对照组中，与T1时比较，MAP水平在T3时降低(P<0.01);在T6～T7时升高(P<0.01)；HP水平在T3时减慢，在T4、T6～T7时加快(P<0.05);观察组中，与T1时比较，MAP水平在T3～T5时降低(P<0.01),HP水平在T2～T5时降低(P<0.05)。见表 2。

表2 2组患者不同时刻的HR和MAP变化

注：与对照组比较:a为P<0.05,b为P<0.01;与同组 T1时比较:c为P<0.05,d为P<0.01。

2.3 丙泊酚和瑞芬太尼的用量

对照组丙泊芬用量(1434.0±378.9)mg，瑞芬太尼用量(5.2±1.1)mg；观察组丙泊酚的用量(1011.1±217.7)mg，瑞芬太尼的用量(3.4±1.0)mg。与对照组相比，观察组丙泊酚和瑞芬太尼的用量均明显减少(P<0.05)。观察组术后 1 h 和5 h的Ramsay评分明显高于对照组，VAS 评分明显低于对照组(P<0.01)。见表 3。

表3 2组患者不同时刻的 Ramsay 评分和 VAS 评分

3 讨论

胃癌作为最常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率每年都居高不下，严重威胁着我国人民的身体健康。胃癌根治术通常是把原发位置的肿瘤、淋巴结转移及其周围被侵犯的组织全部切除[2],其切除范围广，较易引起手术应激反应，并且包括心理的恐惧、疼痛等会引起患者交感神经兴奋，产生大量的儿茶酚胺类物质，进而激动肾上腺素的受体，这些可以导致心率加快，血压升高，乃至脑电活动等症状的发生。随着麻醉技术的日新月异，胃癌根治术的麻醉方式基本从硬膜外麻醉转变为气管内插管全身麻醉，其缺点为麻醉用药量大，会造成高血压、觉醒慢、恶心、呕吐等不良反应的发生，故选择合适的麻醉药对稳定手术中血流动力学及减少不良反应的发生有着重要的临床意义。α2肾上腺受体激动剂能够引起交感神经兴奋，可以激活脑干蓝斑核受体,产生焦虑、镇静、催眠的作用;可以通过引起肾上腺受体引发背角的钾离子内流，进而使突触神经元超极化，导致了机体处于低兴奋状态，进而产生镇痛的作用；通过引起交感神经传出神经产生突触前抑制引起血压的降低[3]。右美托咪定作为临床上常用的肾上腺素受体激动剂，其优点为半衰期短，药物使用量小，尤其对中枢α2-肾上腺素受体激动选择性高，有着较强的镇静、抗焦虑、交感神经等作用，并在麻醉手术中可以起到镇静、维持血流动力学的作用[4]。右美托咪定与α2受体的亲和力是可乐定的 8 倍，并且其可控制性强，呼吸抑制不明显，能有效减轻术中应激反应及麻药用量。我们研究发现，在诱导前给予右美托咪定0.6 μg/kg泵入，观察组HR和MAP在T3、T4两时刻比较,差异无统计学意义,HR与对照组T4比较,差异有统计学意义，这说明右美托咪定可有效减少插管时MAP及HR的水平，其主要原因可能是该药抑制交感神经，从而保障了心血管系统的稳定性。有报道[4]指出，右美托咪定的使用者出现心动过缓的发生率明显增高，约35%左右，但我们研究中未发现心动过缓的病例，考虑这可能与该药的使用剂量、给药速率以及样本不够大有关。BIS是客观体现麻醉镇静深度的指标之一[5]，我们研究发现观察组患者使用右美托咪定后BIS 值明显降低，这可能与其镇静作用有关。

有文献[6]报道，在麻醉手术中泵入右美托咪定能在一定程度上减少丙泊酚与瑞芬太尼的用量。我们研究发现，观察者患者比对照组丙泊酚与瑞芬太尼的使用量少，这说明右美托咪定存在一定的镇痛作用，其机制可能与其作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜肾上腺素能受体，从而减少了疼痛信号的传导有关。另外，手术中患者出现躁动不安非常常见，其原因主要为刀口疼痛、胃管以及尿管等引起的不适。本研究结果显示,术后4 h内观测组Ramsay 评分明显高于对照组，这提示右美托咪定可以明显减少了胃癌根治术患者术后的不适感，其原因可能与改善患者焦虑症状、镇静催眠有一定的相关性，这些在一定程度上可以提高患者对疼痛，胃管、尿管引起的不适的耐受力。

综上所述,右美托咪定在胃癌根治术中能减轻术中血流动力学水平的波动，可产生明显的镇静、镇痛效应,减少麻醉药的用量,降低了患者术后的不适感，值得在临床上推广。

[1] 陆建平.右美托咪定对神经外科手术患者全身麻醉后苏醒期躁动的影响〔J〕.中国医药导报,2012,9(30):81-83.

[2] 刘晓华.右美托咪啶对腹腔镜下直肠癌根治术后早期认知功能障碍的影响〔J〕.实用癌症杂志,2013,28(5):527-529.

[3] 郎 宇,王天龙.右美托咪定在老年麻醉中的应用及进展〔J〕.中国新药杂志,2013,22(4)：438-442.

[4] 钱传沐,张兴安.右美托咪定术中镇静研究进展〔J〕.中国药物与临床,2013,13(11):1439-1441.

[5] 马 红,冀翔宇,王世端,等.不同剂量右美托咪定对上腹部手术病人七氟烷呼气末有效浓度的影响〔J〕.中国临床药理学杂志,2012,28(4):249-252.

[6] 徐 威,张 弩,徐文庆.右旋美托咪定在腹腔镜手术患者全麻诱导期的镇静与心血管效应〔J〕.中国老年学杂志,2014,34(1)：48-51.