胃切除术后早期肠内营养滴注的临床观察

彭法才 刘烈文 方慧瑾 方向阳

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是主要的治疗手段，而手术后营养治疗至关重要，术后营养常用方法有肠外营养和肠内营养。临床研究发现，腹部手术后早期肠内营养可明显缩短术后肛门排气时间，有利于患者手术后的恢复[1-2]。我们对2007年1月至2012年12月，收治87例贲门癌或胃体癌患者行近端胃大部切除或全胃切除术，随机分成3组：一组术前置鼻饲管，术后即刻滴注自配肠内营养液(A组)；一组术前置鼻饲管术后肠功能恢复后给予滴注自配肠内营养液(B组)；一组术后给予肠外营养(C组)，观察3组患者的手术时间、手术后并发症以及住院期间营养费用等。

1 资料与方法

1.1 一般资料

87例贲门癌或胃体癌患者均经病理学检查确诊，完善各项术前辅助检查，均提示无手术禁忌且可行手术治疗。3组患者的一般临床资料见表1。

表1 3组患者临床资料比较(例，%)

1.2 治疗方法

术前将鼻饲管与胃管一起插入胃腔或术中置鼻饲管：术中先将胃管从吻合中处经腹腔拉出，常规碘伏消毒胃管将鼻饲管固定在胃管上，固定确切后，巡回护士由鼻腔侧向外拉胃管至固定线，剪断固定鼻饲管结扎线。调整胃管和鼻饲管的长度，分别将胃管放置在吻合口下5 cm，鼻饲管放置在第二吻合口(或幽门下)15 cm左右。术后A组第一天从鼻饲管缓慢滴注(24 h)10%葡萄糖250 ml+氯化钾1 g+氯化钠3 g+碳酸氢钠2.5 g+丙氨酸谷氨酸酰胺2.0 g。第2天改用10%葡萄糖500 ml+氯化钾3 g+氯化钠6 g+碳酸氢钠2.5 g+丙氨酸谷氨酸酰胺5.0 g；第3天葡萄糖增至1 000 ml，其他配方与第2天相同。不足的部分给予静脉补充5%葡萄糖或糖盐溶液。肛门排气后拔除胃管，保留鼻饲管，并经鼻饲管给予菜汤、米汤、果汁或者百普素等，术后第9～15天后拔除鼻饲管。B组肛门排气后，亦经鼻饲管给予A组第3天的配方缓慢滴注营养液。C组按常规肠外营养补液及电解质。

1.3 观察指标

观察手术时间以及患者术后腹胀、腹痛情况，肛门排气时间，排便时间，肺部感染，胃肠道出血，腹泻以及肠梗阻发生情况，住院期间营养费用等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行处理，数据均以表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A、B、C组各有1例患者分别于手术后第2、3、2天，无意中将胃管和/或鼻饲管拨除，3例患者均未再次胃肠减压，A、B组2例胃管及鼻饲管脱出的患者给予静脉营养。3组患者手术时间，术后并发症，肛门排气排便时间，住院期间营养费用等观察指标见表2。

表2 3组并发症及临床观察指标的比较/例

PA/B：表示A、B组比较的P值；PA/C：表示A、C组比较的P值。

3 讨论

肠外营养自20世纪60～70年代引入中国以来，已广泛应用于临床。20世纪80年代以来，有学者就观察到长期实施肠外营养对免疫系统有负面影响。肠外营养对消化道缺乏食物有效刺激，肠黏膜萎缩，从而使肠道屏障功能受损，肠道内细菌及内毒素侵入肠系膜淋巴结或进入门静脉系统，最终进入体循环。与肠外营养相比，肠内营养不单是提供能量底物，更重要的是可维护肠黏膜细胞的正常结构、细胞连接和绒毛高度，保护肠黏膜屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，减少肠道促炎因子的产生，防止细菌移位；有助于肠道细胞分泌IgA，刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胆囊收缩，胃、肠蠕动，增加内脏血容量，使代谢更符合生理过程。肠内营养可激活肠道神经内分泌系统，促进肠道激素(如胆囊收缩毒CCK)等合成和释放，促进胃肠黏膜生长，保持肠道及机体免疫功能正常[3-5]。

手术治疗是胃癌的主要治疗手段，剖腹手术后，胃肠道蠕动减弱，胃和空肠手术后，上消化道推进功能恢复需2～3天[6]。而此阶段营养治疗至关重要，营养不良可导致胃癌术后肠麻痹时间延长，胃排空障碍，伤口愈合缓慢，并发症发生率和死亡率增高，并使住院时间延长，医疗费用增高，目前国内外比较一致的认为：管饲肠内营养是1种标准的治疗方法。临床上管饲肠内营养常见的并发症有腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，食管返流，吸收不良，胃肠道出血，肠梗阻等总发生率为30%～38%[7]。本组87例全胃及近端胃大部切除患者给予肠内营养有11例患者出现不同程度的腹胀，甚至腹痛，4例出现恶心、呕吐，3例患者出现腹泻，总发生率为32.04%，但3组患者间的各症状发生率无明显差别。3组病例均无吸收不良，胃肠道出血，肠梗阻等症状，这可能与本组鼻饲管置于吻合口以下10～15 cm或幽门下10～15 cm，且直视下操作，手术中拉直鼻饲管，防止鼻饲管扭曲以及全胃切除术后采用Roux-en-y重建消化道有关。

管饲肠道营养应遵循从小到多，由慢到快，由稀到浓，循序渐进的原则，使肠有一个更好的适应过程[8]，本组患者肠内营养滴注由5%葡萄糖250 ml开始至10%葡萄糖1 000 ml甚至1 500 ml，肛门排气后给予菜汤、米汤、果汁或百普素，严格遵循了上述原则，我们也观察到，A组有6例患者出现腹胀，其中1例患者减慢滴注速度后，腹胀明显缓解。这与有关学者提出肠内营养输注不宜过快是一致的[9-10]。A组肛门排气，排便时间较B、C组明显缩短，差异有显著性(P<0.05)，这与目前国内外学者的早期肠内营养能促进肠道功能的恢复，促进肛门排气而减轻腹胀的程度和时间[11]结论是一致的。

肠内营养制剂一般按氮源分为氨基酸型、短肽型和整蛋白型三类，临床上可根据患者的胃肠功能、代谢状况和病情病程进行选择合适剂型。对于胃癌术后营养支持，如果血液动力学稳定，一般术后12～24 h即可进行。肠内营养只要提供机体需要的20%非蛋白热量，即可达到保护免疫功能的作用；提供机体需要的50%非蛋白热量，就能达到保护肠黏膜结构的作用。肠内营养通过改善葡萄糖和钠等物质吸收而最大限度增加肠道功能，联合应用谷氨酰胺，明显提高肠道细胞的蛋白质合成，改善肠道黏膜结构和功能[12]。本组肠内营养液的配制通过碳水化合物提供机体能量，结合电解质的补充，有利于患者术后的恢复，也减轻患者因静脉补充电解质所造成的不适。

对照三组患者的临床治疗，住院期间营养药费用A组明显低于B、C，组间差异有显著性(P<0.05)。这与中国医学科学院“120例随机，对照，多中心临床研究”的“肠内营养住院费用方面低于接受肠外营养”相同[13]。

总之，早期肠内营养滴注在全胃以及近端胃大部切除术后的应用，能促进肠道功能的恢复，促进肛门排气、排便。还可明显减少患者的住院期间营养费。另一方面为手术严重并发(吻合口瘘，十二指肠残端瘘)提供更好的营养治疗。因此，我们认为早期肠内营养滴注在全胃及近端胃大部切除手术临床治疗中值得推广应用。

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