三维适形放疗对鼻咽癌放疗后颞颌关节损伤的临床观察

方 霖 苟福胜

鼻咽癌目前以放射治疗为主。选用合适的放疗方式，既可以保证良好的治疗效果，又能够减少对患者身体的损伤。本研究观察分析三维适形放疗对鼻咽癌放疗后颞颌关节的损伤情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取四川省乐山市人民医院和我院2010年10月-2013年10月收治的86例鼻咽癌患者为研究对象，随机分为观察组与对照组，各43例。观察组男性31例，女性12例，年龄24～62岁，平均(45±5.3)岁。对照组男性33例，女性10例，年龄25～60岁，平均(43±6.5)岁。所有患者均符合鼻咽癌的临床诊断标准。2组患者在年龄、性别、病程长短、病情进展程度、病理分期等资料上无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

观察组采用调强放射治疗。采用7～9野静态调强技术，具体如下：PGTVnx(肿瘤大体体积)70～74 Gy，PGTVnd(淋巴结转移体积)70 Gy。PCTV1和PCTV2(计划靶区)分别60 Gy和50～56 Gy之间，每周5天，1次/天，1．7～2 Gy/次，30～35次。主要累及的器官限制剂量分别如下：脊髓小于40 Gy，脑干小于54 Gy，颞叶55～60 Gy，颞颌关节小于60 Gy。

对照组采用三维适形放疗技术治疗。对患者分阶段进行放疗，第一阶段为：面颈联合野及下颈部切线野，36～40 Gy，第二阶段为：面颈联合缩野、颈后电子线野及下颈前切野，肿瘤靶区总剂量达70 Gy，阳性淋巴结区域放疗剂量达66 Gy，下颈部区域放疗剂量达50～60 Gy，治疗中根据患者的具体情况适当调整剂量。每周5天，1次/天，2 Gy/次，25～35次。

1.3 张口困难或颞颌关节受损程度的评价标准

参照SOMA相关标准，将其分为4个等级：①Ⅰ级：门齿距2.0～3.0 cm，张口受限；②Ⅱ级：门齿距1.0～2.0 cm，进干食较困难；③Ⅲ级：门齿距0.5～1.0 cm，进食软食困难；④Ⅳ级：门齿距小于0.5 cm，基本无法张口以及进食。Ⅲ级与Ⅳ级为重性损伤。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据分析，计量资料用t检验，定性资料用χ2检验，P<0.05则有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者颞颌关节照射情况

观察组平均照射剂量为(41.7±7.0)Gy，对照组为(56.9±5.4)Gy，2组相比，差异有统计学意义(P<0.05);观察组33%体积的照射剂量(D33)为(28.2±3.0)%，对照组33%体积的照射剂量为(61.5±8.6)%，2组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组患者门齿距情况

放疗前以及放疗结束后，2组患者门齿距无明显差异(P>0.05)；放疗后1年，2组患者门齿距均缩小，但对照组缩小更多，差异有统计学意义(P<0.05)；放疗后2年，2组患者门齿距进一步缩小，但2组缩小有更为明显的差异(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者门齿距情况

2.3 颞颌关节受损发生情况

随访2年后观察组颞颌关节受损总发生率为18.6%(8/43)，且均为轻度受损；对照组为30.2%(13/43)，其中重性受损发生率为4.7%(2/43)。

3 讨论

放疗已成为鼻咽癌的主要治疗方式。随着现代医学的发展，三维适形放疗已得到广泛应用，但三维适形放疗后颞颌关节受损率较高，增加了患者晚期的不良反应[1]，而调强放射治疗能够更精确地照射到肿瘤靶区、且可以更加可靠地保护周围正常组织[2]。

颞颌关节损伤临床表现为张口困难、张口疼痛、咬肌变硬呈板状、抽搐等，严重者可出现牙关紧闭，进食及言语困难[3]。有研究显示[4]，行2D-RT放疗颞颌关节损伤的发生率明显高于3D-CRT和IMRT。3D-CRT技术对颞颌关节的损伤高于IMRT技术。调强放射治疗技术(IMRT)不仅提高了肿瘤靶区的照射剂量，而且使靶体积的剂量分布更加均匀，提高了局部控制率，临床验证相对三维适形放疗(3D-CRT)更为安全可靠。而放疗中对颞颌关节的照射面积以及总照射剂量明显减少，因此，放疗后发生颞颌关节受损的几率明显降低[5]。在本研究中，观察组随访2年后颞颌关节受损总发生率为18.6%，且均为轻度受损；对照组随访2年后颞颌关节受损总发生率为30.2%，其中重性受损发生率为4.7%。观察组平均照射剂量及33%体积的照射剂量相对于对照组更少。

虽然调强放射治疗导致患者颞颌关节损伤的发生率明显低于三维适形放疗，但由于其机器设备价格昂贵，且治疗费用要明显高于三维适形放疗，因此三维适形放疗仍然不失为一种可以采用的技术手段，且其对颞颌关节的损伤也在可耐受范围内[6]。

[1] 叶新芊，李金高，龚晓昌，等.鼻咽癌三维适形放疗70例疗效分析〔J〕.实用癌症杂志，2009，24(5)：517-519.

[2] 赵 静，刘 刚，宁 博，等.鼻咽癌放疗后张口网难的防治〔J〕.现代肿瘤医学，2009，17(5)：832-833.

[3] 陈冬平，余 意，齐 斌，等.三维适形放疗和适形调强放疗技术对鼻咽癌放疗后颞颌关节损伤的影响〔J〕.南方医科大学学报，2012，32(7)：991-994.

[4] Chen YY，Zhao C，Wang J,et al.Intensity-modulated radiation therapy reduces radiation-induced trismus in patients with nasopharyngeal carcinoma：a prospective study with>5 years of follow-p〔J〕.Cancer,2011，117(13)：2910-2916.

[5] 刘 源，陈 明，赵 允,等.鼻咽癌患者调强放射治疗后颞颌关节损伤及其影响因素〔J〕.癌症，2007，26(1)：64-67.

[6] 王仁生，韦 溅，苏 莉，等.鼻咽癌两种放射治疗方案的成本效果分析〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2011，18(9)：707-709.