利伐沙班对成人膝部骨肿瘤术后静脉血栓栓塞的预防效果观察

肖 兢 喻紫晨

成人膝部骨肿瘤术后静脉血栓的形成是1种常见而严重的并发症[1]，如治疗不及时，可导致严重并发症，甚至死亡。所以预防静脉血栓栓塞的形成是非常重要的。目前，使用低分子量肝素皮下注射，以防止深静脉血栓形成，但大多因注射疼痛难以维持。利伐沙班是直接口服的活性Xa因子抑制剂，对预防静脉血栓的形成有较好的疗效[2]。选择观察2012-2013年入院的成人膝部骨肿瘤术后100例，分别给予利伐沙班和低分子量肝素治疗，对预防下肢深静脉血栓形成的疗效及安全性进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例均为我科 2012年1月至2013年1月住院患者，TKA 28例，THA 34例；股骨颈骨折7例，股骨头坏死17例，粗隆间骨折6例，先天性髋关节脱位2例，膝关节炎6例；男性56例，女性44例；平均年龄56.5(21～90)岁；合并糖尿病3例，心脑血管疾病6例。手术过程顺利，单侧TKA手术时间(1.5±0.5) h，单侧THA手术时间(1.0±0.5) h。

1.2 方法

经过第一次术后6.5 h(除去6.5～10.5 h后腰部硬膜外麻醉导管)，每日20:30口服利伐沙班9.5 mg，观察全膝关节置换术的患者16天，THA患者36天。在服药期间，如监测发现，如果药物引起的出血倾向和利伐沙班有关，形成术后手术部位血肿，有活动性出血，应当立即停药。

1.3 DVT的评定

1.3.1 症状和体征 邱贵兴等[3]研究得出，肢体肿胀、肢体皮温降低、足背、胫后动脉搏动减弱或消失为静脉血栓形成的主要症状。在小腿肌肉静脉丛发生血栓，表现为Homans征和Neuhofs阳性体征。

1.3.2 检查 喻林的研究[4]得出，通过术后7、14、21、28天彩超下肢深静脉血流，可以决定是否发生DVT。当疑似小腿静脉血栓，四肢血管造影可以作为最准确的诊断方法。

1.3.3 监测血液 通常急性下肢DVT或PE时血浆D-二聚体>500 mg/L，因此D-二聚体<500 mg/L，可排除急性下肢DVT或PE。患者短期内几乎呈阳性，因此对于诊断或鉴别下肢深静脉血栓形成的诊断价值不大，但可用于患者静脉血栓形成的术前筛查指标。

2 结果

2.1 2组静脉血栓发生率

根据监测发现，利伐沙班组中发现1例(2%)静脉血栓患者为不完全血栓，无临床症状。而低分子量肝素组发现3例(6%)静脉血栓患者，肿胀、疼痛症状出现，而后消失。

2.2 D-二聚体数值变化

从表1中可以看出，术后1 d、3 d、7 d和14 d利伐沙班组D-二聚体明显低于低分子量肝素组。

表1 D-二聚体数值比较

注：*为与低分子量肝素组相比，P<0.05。

2.3 PLT及APTT变化

2组在术前、术后PLT及APTT均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 手术前、后PLT和APTT数值变化比较

3 讨论

3.1 用药过程

内在和外在途径属于体内凝血两个过程，内源性和外源性的共同通路为Xa的因子。凝血酶原可以通过Xa因子转变为凝血酶，形成纤维蛋白凝块[5-6]。利伐沙班是具有高度选择性的口服给药，是一个特定的因子Xa抑制剂，竞争性地结合抑制游离因子Xa。通过内源性和外源性凝血级联途径可以中断Xa因子的抑制，从而凝血酶和血栓的生成也得到抑制[7-9]。研究发现，利伐沙班的半衰期为5～9 h，认为应该1天一般使用2次。利伐沙班使用后，将减少内源性凝血酶的功能，会延长PT，这2种因素一起可以保持(24±2)h利伐沙班的疗效[10-12]。

本组成人膝部骨肿瘤术后患者恢复安全时间，一般是在离开重症监护病房后13:00到17:00，所以第一次用药一般为19:00至23:00，以避免患者服用时间与第一次服药时间(24±2)h相差过大，并确保晚上9:00患者入睡后有一个良好的睡眠质量。督促患者服药剂量和时间，在用药方面进行很好指导，如进行查房监管，电话随访，以提高患者的用药依从性[13]。

3.2 病例不良反应分析

我科100例膝盖骨肿瘤的成年患者中，有经过服用利伐沙班后发生消化道出血的，2例患者全膝关节置换后肢体形成关节血肿。1例71岁THA患者，手术后的头五天消化道出血，既往史：类风湿关节炎6年，1年老年痴呆症。1例93岁THA患者，手术后的第10天消化系统一部分出血，及时进行了止血，慢性支气管炎既往史12年，老年性骨质疏松症，良性前列腺肥大。1例71岁的TKA患者，在手术后的第30天关节腔内出血，12年糖尿病病史。根据案例的特点，可见THA具有以下特点：较大的年龄，具有慢性病史。

因此，利伐沙班在这类人群中使用时，消化道有无出血症状应当注意观察，如患者的大便特点。患者发生肢关节腔内血肿现象，有糖尿病史，且年龄较大。因此应该指导TKA患者术后用药，观察患肢伤口关节腔是否出血等，同时进行电话随访。当发现有出血症状时，患者应及时就诊。

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