椎动脉V1、V2段的扭曲与颈源性眩晕的相关性

居克举 高社荣 曹 化 程冠亮

(南京医科大学附属淮安第一医院神经内科，江苏 淮安 223300)

颈椎病有脊髓型、神经根型、食管型、交感神经型、椎动脉型等多种类型，通过临床症状及影像检查大部分能够确诊，但椎动脉型颈椎病(即颈源性眩晕)的诊断常缺乏明确的依据，有学者认为是骨质增生横突孔狭窄或是交感神经受到刺激引起，但缺乏影像学指标〔1〕；本研究分析椎动脉扭曲的原因及其与颈源性眩晕的关系。

1 对象与方法

1.1对象 我院2008年3月至2011年10月确定颈源性眩晕组24例，其中男14例，女10例，年龄34～85〔平均(67.00±11.52)〕岁，合并高血压7例，糖尿病2例；同期入院的其他疾病患者为对照组68例，男45例，女23例，年龄16～83〔平均(61.03±13.28)〕岁，合并高血压25例，糖尿病8例，无眩晕症状，排除标准同病例组。入选标准：临床诊断颈源性眩晕，以眩晕为首发症状，发作常与头颈部运动有关，表现为视物旋转或摇摆飘忽，伴有或不伴有恶心呕吐心慌出汗。排除标准：①病因诊断明确的眩晕患者，如突发性耳聋、前庭神经元炎、良性发作性位置性眩晕、美尼尔综合征、脑干小脑梗死等；②头颅磁共振成像(MRI)检查发现有明确病灶可以引起眩晕发作；③动态增强磁共振血管成像(DCE-MRA)检查示椎基底动脉有明显狭窄闭塞性改变，一侧缺如，可能影响后循环供血者。④有严重的心肺肝肾等疾病。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2检查方法 均进行头颅MRI及颅颈部DCE-MRA检查，采用荷兰产Siemens Magneton Avanto 1.5MRI仪，磁显葡胺30 ml为增强剂静脉推注进行动态增强血管成像。

1.3测量方法 取DCE-MRA上能显示最大扭曲角度的位相，采用屏幕E尺工具进行测量，分别以血管扭曲段两端及顶点作直线，以两线相交角的补角评价血管扭曲程度，<45°计为0，45°～90°之间计为0.5，90°～135°计为1.5，>135°或呈环状计为2.0，有多段扭曲者以两段结果相加计算。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验和Pearson相关系数。

2 结 果

眩晕组左右两侧椎动脉V1、V2段的扭曲程度均明显高于对照组(P<0.05)，见表1。双侧椎动脉V1段扭曲(左侧r=0.381，P=0.000；右侧r=0.316，P=0.002)与年龄呈正相关(P<0.01)，V2段(左侧r=0.095,P=0.373;右侧r=0.202,P=0.054)与年龄无显著相关(P>0.05)。

表1 椎动脉V1、V2段扭曲与眩晕的关系±s)

3 讨 论

后循环又称椎基底动脉系统，由双侧椎动脉和基底动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓，其缺血可以累及内耳前庭神经核小脑等结构，从而引起眩晕发作，因此对于颈源性眩晕的认识多数学者认为是由于椎体骨质增生导致横突孔狭窄压迫椎动脉或是由于增生的骨赘刺激交感神经导致血管痉挛所致〔1〕，但是学者〔2〕研究发现，椎动脉狭窄最常发生的部位在椎动脉颅内段及开口处，颈段极少见，从而对颈源性眩晕是横突孔狭窄压迫椎动脉的假设产生质疑。本研究结果提示颈源性眩晕的发生与椎动脉扭曲有一定的联系。其机制一方面可能由于血管的扭曲导致血流方向的多次改变增加了血流的阻力，王睿丽等〔3〕通过凸阵探头测量颈动脉扭曲近端和远端血流速度，证实了扭曲对血流的影响，是导致脑供血下降的原因之一；另一方面，扭曲的血管，在颈部作旋转屈伸运动时易发生扭转打折，甚至引起血管痉挛狭窄，从而导致血流量明显下降，张兆岩等〔4〕和姜建元等〔5〕通过动态研究证实，颈椎退变患者，在进行屈伸旋转动作位置上作动态MRA检查常出现局限性狭窄、扭曲等异常改变支持文献〔2〕推测；Bauer等〔6〕通过血管造影研究也发现在正常位置看到的动脉扭曲在头部转动时扭曲的更厉害，动态的脑血管造影可以发现扭曲动脉同侧的脑血管显影延迟。因此，可以认为椎动脉扭曲是导致脑血流的下降的原因之一，尤其是在颈部运动时，扭曲的血管更易发生进一步扭曲甚至痉挛狭窄，是导致颈源性眩晕的原因之一。

椎动脉V1段游离，V2段是较为固定的，王志杰等〔7〕研究发现青春期后颈椎间盘中的蛋白多糖酶活性随着年龄的增加而增加，使椎间盘基质分解加速和不断受到的机械应力共同作用导致椎间盘退变。刘伟聪等〔8〕通过尸体解剖测量发现椎间盘退变表现为其随着年龄的增长厚度全面下降，椎体在压力的作用下也可发生慢性压缩性骨折，导致其高度降低。因而笔者考虑椎动脉扭曲的原因并不是椎动脉本身发生了病变延长，而是继发于随着年龄的增长而缩短的椎体椎间盘，Togay-Isikay等〔9〕研究也认为其与高血压、糖尿病等导致的动脉硬化无明显因果关系，仅与年龄相关。椎动脉V2段走行在横突孔内，横突孔之间的游离段距离较短，随着年龄的增长椎体椎间盘退变压缩反映在相邻椎体之间的距离并不大，因此扭曲程度较轻，而V1段从锁骨下动脉发出后在颈部走行较长，从开口至颈6横突孔处无骨性支撑，累积颈6、7、颈7胸1椎间盘、颈7胸1椎体等多部位退变压缩的长度，因此扭曲更明显。但笔者也发现有少数年轻患者出现明显椎动脉扭曲，其原因可能源于先天性椎动脉发育异常或动脉壁的病变，有待进一步研究。

对于椎动脉扭曲，无症状者或许无需特殊治疗，对于缺血发作者，目前仍以内科对症治疗为主，但对于部分内科治疗效果不好，常有缺血反复发作的患者，在排除了其他因素的前提下，是否应该考虑手术治疗？ Benes〔10〕和Aleksic等〔11〕分别对部分颈动脉扭曲患者进行松解术移位血管重建术治疗，收到了良好的效果，但对椎动脉扭曲，目前尚未见相关报道。

4 参考文献

1黄友卫.颈源性眩晕的认识及中西医结合治疗进展〔J〕.现代中西医结合杂志，2012；21(7):792-4.

2居克举，郭建一，倪贵华.后循环缺血与椎基底动脉病变的关系〔J〕.临床神经病学杂志，2009；26(4):215-6.

3王睿丽，范敏延.凸阵探头在颈部动脉扭曲中的诊断价值〔J〕.中原医刊，2007；34(7):88-9.

4张兆岩，王 虹，孙冬英，等.椎基底动脉供血不足的动态MRA研究〔J〕.中国老年学杂志，2007；27(2):166.

5姜建元，马 昕，张爱敏，等.颈部旋转与侧屈活动对椎动脉血供的影响.中华骨科杂志，2004；24(11):666-9.

6Bauer R，Sheehan S，Meyer J.Arteriographic study of cerebrovascular disease〔J〕.Arch Neurol，1961；4(2)：119-31.

7王志杰，邹云雯，夏长所.不同年龄的颈椎间盘蛋白多糖酶活性〔J〕.中华实验外科杂志，2009；26(11):1544-5.

8刘伟聪，董 炘，徐 杰，等.脊柱颈段的年龄变化及其临床意义〔J〕.解剖学研究，2004；26(2):134-8.

9Togay-Isikay C，Kim J，Betterman K，etal.Carotid artery distortion，kinking，coiling：stroke risk factor，marker，or curiosity〔J〕? Acta Neurol Belg，2005；105：68-72.

10Benes V.Surgical correction of symptomatic vertebral artery kinking〔J〕.Br J Neurosurg，2003；17(2)：174-8.

11Aleksic M，Schutz G，Gerth S，etal.surgical approach to kinking and coiling of the internal carotid artery〔J〕.J Cardiovasc Surg(Torino)，2004；45(1)：43-8.