高龄老年肺部感染预后的影响因素

张月莉 梁 红 沈维敏 朱砚萍 李向阳 朱惠莉 瞿介明

(复旦大学附属华东医院呼吸科,上海 200040)

老年肺部感染发病率高，预后差，死亡率高达11%～26%〔1〕。采取有效措施，早期诊断、早期治疗是提高疗效的重要环节。本文回顾性分析高龄老年肺部感染患者临床特点。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性收集复旦大学附属华东医院2004年7月至2012年2月收治的高龄老年肺炎患者157例,男84例,女73例,年龄80～100〔平均(85±5.14)〕岁。社区获得性肺炎(CAP)者133 例，医院获得性肺炎(HAP)者18 例，慢阻肺急性加重(AECOPD)6例。90岁以上26例，其中男12例，女14例。将高龄老年肺部感染患者按预后分为存活组(n=125)和死亡组(n=32)。存活组年龄(85±4.9)岁，死亡组〔(87±4.7)岁，显著高于P=0.030 4〕。存活组合并COPD 51例，死亡组合并COPD 6例。入选标准：所有患者的肺部感染均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》及《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的诊断标准〔2,3〕。排除标准为：①支气管扩张合并感染、肺脓肿、肺癌合并阻塞性肺炎、放射性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、人类获得性免疫缺陷性病毒(HIV)感染，活动性肺结核、囊性肺纤维化者。②接受器官移植或骨髓移植后口服免疫抑制剂者。③近3个月接受化疗或放疗者。④过去30 d内住院者。符合伦理学要求。

1.2资料收集 回顾入选病例的病史，设计数据收集表，记录以下内容：临床表现及体征、实验室检查、病原菌检查、胸部影像学检查、治疗。对所有病例的基础疾病、住院时间、临床特点及病原菌分布、治疗和预后逐一进行分析。

1.3病原学检查 本院的细菌培养及药敏试验按常规方法进行。对痰标本进行培养鉴定，用K-B法测定菌株的药物敏感性，结果按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的标准进行解释。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1基础疾病 吸烟36例(男30例，女6例)，已戒烟14例。陈旧性心肌梗死3例。安装心脏起搏器5例。合并心律失常38例，其中房颤23例。脑梗死史54例，脑出血史1例。帕金森病7例，痴呆10例。合并肿瘤史18例(胃癌5例，结肠癌1例，鼻咽癌1例，喉癌1例，咽喉部肿瘤1例，泌尿系统肿瘤2例，纵隔肿瘤1例，腰椎肿瘤1例，子宫癌1例，血液系统肿瘤4例)。见表1。

表1 各组合并基础疾病情况〔n(%)〕

2.2临床表现 尽管存活组中发热病例多用死亡组(83.2%和68.8%)，但死亡组中体温≥38.5℃者占50%，高于存活组的17.6%(P=0.000 1)。死亡组中以意识障碍为首诊者占28.1%，显著高于存活组为4%(P=0.000)。存活组和死亡组以消化道症状为首诊比例分别为11.2%和21.9%(P=0.113 4)。死亡组使用有创呼吸机例数明显高于存活组(P=0.002 5)。

2.3实验室检查 见表2。死亡组中白细胞、中性粒细胞、门冬氨酸转氨酶、血肌酐和尿素氮水平、CRP升高的例数高于存活组(P<0.05)，淋巴细胞、血清总蛋白和白蛋白减少的例数高于存活组(P<0.05)。死亡组血钠和血氯异常、纤维蛋白原升高、FDP阳性和D-二聚体升高的例数高于存活组(P<0.05)。

表2 各组实验室检查指标〔n(%)〕

2.4病原学检查 死亡组：血培养7例，6例阴性，1例阳性，为人葡萄球菌1株。痰培养32例，阳性15例(46.8%)。细菌30株。痰涂片3例，2例2株(G+球菌和G-杆菌各1株)；1例找到霉菌。死亡组金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌各1株。铜绿假单胞菌7株，鲍曼不动杆菌、产气杆菌、肺炎克雷伯杆菌和屎肠球菌各1株，大肠埃希杆菌3株，嗜麦芽窄食单孢菌和奇异变形杆菌各2株，白色念珠菌7株，光滑念珠菌2株。同时检出3种致病菌2例，2种致病菌4例，1种致病菌9例。存活组：血培养11例，均阴性。痰涂片10例，8例阳性，其中7例找到G+球菌6株，2例找到G-杆菌2株，2例霉菌，阴性2例。同时找到2种菌3例，其中2例同时找到G+和G-菌，1例找到G+和霉菌。痰培养66例，39例(59.1%)。细菌67株，1种菌29例，2种菌12例。存活组金黄色葡萄球菌3株，模仿葡萄球菌2株，鲍曼不动杆菌9株，铜绿假单胞菌7株，嗜麦芽窄食单孢菌4株，大肠埃希菌4株，肺炎克雷伯杆菌3株，粪肠球菌2株，屎肠球菌1株，白色念珠菌27株，真菌3株，光滑念珠菌和热带念珠菌各1株。同时检出3种致病菌1例，2种致病菌9例，1种致病菌29例。

死亡组中痰菌培养最常见为铜绿假单胞菌，其他依次大肠埃希杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌、奇异变形杆菌、白色念珠菌。存活组最常见为鲍曼不动杆菌、其他依次为铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单孢菌、大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌。

2.5痰细菌培养菌株及药敏结果 由表3可见，铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素耐药率分别为50%(7/14)、35.7%(5/14)、64.3%(9/14)、14.3%(2/14)、21.4%(3/14)、42.9%(6/14)、42.9%(6/14)和28.6%(4/14)。鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、左氧氟沙星、庆大霉素和亚胺培南耐药率均为90%(9/10)、对美罗培南耐药率为80%(8/10)，对头孢他啶和阿米卡星耐药率为70%(7/10)，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为60%(6/10)、50%(5/10)和21.4%(3/14)。大肠埃希菌对头孢吡肟和头孢曲松耐药率为71.4%(5/7)，对头孢他啶和左氧氟沙星耐药率为42.9%(3/7)。对庆大霉素和妥布霉素耐药率分别为28.6%(2/7)、14.9%(1/7)。嗜麦芽窄食单孢菌对哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、亚胺培南和美罗培南耐药率均为100%(6/6)，对头孢曲松耐药率为66.7%(4/6)，对头孢他啶和头孢吡肟的耐药率为50%(3/6)，对阿米卡星和庆大霉素相同，为33.3%(2/6)。肺炎克雷伯杆菌对头孢他啶耐药率为100%(4/4)，而对哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素耐药率均为50%(2/4)。由表4可见，球菌对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因均敏感，对左氧氟沙星耐药较高。

表3 细菌及药敏

表4 球菌及药敏

2.7胸部X线或肺CT改变和肺炎吸收时间 死亡组双侧肺炎最多见，其次为多肺叶病变，合并胸腔积液多见。单侧单叶肺炎较少见。死亡组中合并胸腔积液者达50%，而存活组仅36.8%，特别是合并中-大量胸腔积液者占15.3%，显著高于存活组(1.6%)(P<0.05)。见表5。

2.8胸部影像检查吸收时间 存活组胸片平均吸收时间(28.7±21.97)d。死亡组胸片平均吸收时间(29.2±22.7)d。见表6。

2.9多因素分析 死亡组中患者意识障碍、基础疾病、肾功能减退均高于存活组(P<0.05)。白细胞及中性粒细胞、血肌酐和尿素氮水平、CRP升高、血总蛋白和白蛋白降低的病例数均明显高于存活组(P<0.05) 。存活组中合并COPD例数、白细胞正常例数均明显高于死亡组(P<0.05)。见表7。

表5 影像学检查〔n(%)〕

表6 胸部影像检查吸收时间〔n(%)〕

表7 肺部感染危险因素多因素分析结果

3 讨 论

肺炎是老年感染性疾病中最常见的疾病，成为第5位老年致死性疾病〔4〕。为感染性疾病死亡的首位原因〔5〕。是老年住院患者三大主要死因之一〔6〕。老年人由于免疫功能减退、呼吸系统老化、肺功能减退、呼吸道抗病能力差，基础疾病多样、严重，极易患肺部感染〔7〕。

本研究显示，死亡组基础疾病显著高于存活组。文献报道营养不良、结构性肺病、高龄是老年肺部感染的危险因素，低白蛋白血症、CRP和COPD是CAP主要死亡因素〔7～10〕，特别是高龄老年患者〔11〕。本研究结果提示血淋巴细胞、总蛋白、白蛋白和尿素氮、肌酐水平是肺部感染的独立危险因素。尤其白蛋白<30 g/L是老年肺炎的危险因素之一〔12〕。

老年肺部感染，起病隐伏,临床表现不典型，常缺乏肺炎的特征性表现〔13,14〕。本文13.4%病例因消化道症状而就诊、死亡组中28.1%病例以意识障碍为首诊，明显高于存活组，与文献报道相符〔15〕。

凝血系统激活是肺炎重要的病理生理机制之一。CAP病死率与D-二聚体上升相关〔16〕。本研究死亡组患者纤维蛋白原、FDP和D-二聚体均高于存活组。

老年肺部感染在感染早期，脱水状态和白细胞减少症的患者中，胸部X线可表现为相对正常〔17〕，故易延误早期诊断及治疗。老年肺炎肺部阴影吸收消散较慢，明显迟于一般肺炎(2 w内)。大部分肺部感染的浸润灶在发病10～21 d内逐渐消散，2/3的肺炎患者肺部病灶在3个月内完全消失，而对于老年人，有肺部基础疾病或免疫抑制患者，肺部病灶的完全消散需要6个月或者更长时问。文献报道10 d胸片吸收病例仅占30%，28 d才达到68%，而临床症状改善则分别为93%和88.9%〔18〕。增龄是肺炎消散延迟的重要宿主因素。通常，20岁以上，每增加10岁，肺炎胸片吸收率降低20%，如为多叶病变则较一叶病变吸收更慢〔19〕。70岁以上老年肺炎肺部病灶吸收时间明显延长，往往需要3个月以上〔20〕。本组病例中2 w内炎症吸收消散的仅40例(25.5%)，而1～3个月内吸收消散共111例(70.7%)，3个月以上吸收消散6例(3.8%)。老年人肺炎消散延迟的年龄相关原因主要有：咳嗽效能降低、肺弹性丧失、纤毛黏液清除功能削弱、肺功能残气量增大、横膈低平、功能下降。

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