丙泊酚瑞芬太尼静脉全麻与七氟烷芬太尼静吸复合全麻在老年患者骨关节置换术中麻醉效果对比

吕晓红 段宗生 张 剑 台永祥 王虎山 麻海春

(吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 130021)

老年患者身体功能降低，且术前常伴有多种疾病，尤其是心脑血管疾病，增加了手术麻醉的风险，其药代动力学及药效动力学也较青壮年发生明显改变，更易导致其麻醉苏醒延迟。所以对于行骨关节置换术的老年患者选择合适的麻醉方式及麻醉药物十分重要。丙泊酚与七氟烷是目前最为常用的两种全麻药物，均具有诱导快、苏醒迅速，可控性好的优点。本实验分别采用了丙泊酚瑞芬太尼静脉全麻与七氟烷芬太尼静吸复合全麻的麻醉方法，并对围术期相关指标也进行了比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年5月至2014年5月我院择期行骨关节置换术老年患者60例，年龄65～85岁，体重45～80 kg，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，心功能I～Ⅱ级。随机分为丙泊酚瑞芬太尼静脉全麻组(A组)及七氟烷芬太尼静吸复合组 (B组)，每组30例。排除：①患有严重的系统性疾病；②肝肾功能明显异常；③未控制的严重高血压和糖尿病；④手术时长大于3 h；⑤严重的酸碱失衡及电解质紊乱；⑥术中有严重的血流动力学异常不能纠正者〔1〕。两组性别、年龄、体重、平均动脉压等差异无统计学意义(见表1)。

1.2麻醉与监测方法 患者常规监测有创血压〔收缩压(SBP)，舒张压(DBP)〕、脉搏(P)、心电图(ECG)、动脉血氧饱和度(SPO2)并应用 Narcotrend 监测仪监测麻醉深度。诱导依次静脉注射依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.15 mg/kg和芬太尼4～6 μg/kg。诱导时氧流量5 L/min，面罩给氧5 min后行经口气管插管。术中机械通气，氧流量1.5 L/min，调节呼吸频率12～18次/min，潮气量8～10 ml/kg。予麻醉维持药物维持麻醉深度在D2-E0：A组静脉泵入4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚与0.1～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼维持适宜的麻醉深度，B组使用1％～4％的七氟烷与间断给予2～4 μg/kg的芬太尼维持适宜的麻醉深度。当术中血压变化值>20％的基础值时，使用多巴胺或去甲肾上腺素升压，以维持患者的血流动力学平稳；当心率降至<50次/min时，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg以提高心率。术中充分补液以充分扩容。手术缝合时A组麻醉药物逐渐减量至缝皮时停药；B组手术缝合时停药。术毕自主呼吸恢复后拔管送回麻醉恢复室(PACU)。

表1 两组基本情况

1.3观察指标 SBP与心率(HR)〔入室时(T1)、诱导完成后即刻(T2)、插管后3 min(T3)、切皮前(T4)、切皮(T5)、切皮后3 min(T6)、术中使用骨水泥(T7)、术毕(T8)〕，术后吞咽反射恢复时间、清醒时间(术毕至呼唤应答，睁眼)、拔管时间(术毕到拔除气管导管)及出PACU时间；苏醒质量评估采用警觉与镇静评分(OAA/S)法，5分：对正常音量的呼唤反应迅速；4分：患者清醒，对正常音量的呼唤反应迟钝，说话的语速较慢；3分：仅对超常音量或反复的呼唤有反应，目光游离，言语不清；2分：仅对轻推或轻拍有反应，目光呆滞；1分：对轻推或轻拍也无反应，患者嗜睡。记录术中血管活性药物使用情况。

1.4统计学方法 采用 SPSS17.0 软件进行t检验、方差分析和χ2检验。

2 结 果

2.1血流动力学指标变化比较 两组T2～T7时间点SBP、HR差异有统计学意义(P<0.05)；T1及T8时间点SBP、HR组间，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组各时间点血流动力学指标比较

2.2术中应用血管活性药物及抗心律失常药物情况比较 两组没有出现严重的循环异常事件。其中，A组3例需要应用抗心律失常药物，B组与A组应用血管活性药物总数比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组麻醉过程中血管活性药物应用情况比较(n,n=30)

2.3术后麻醉恢复时间比较 两组吞咽反射恢复、术后清醒、拔管及出PACU时间差异显著(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后恢复时间比较

2.4术后苏醒情况比较 两组苏醒时的OAA/S评分值无统计学差异(P>0.05),见表5。

表5 两组术后苏醒时OAA/S评分比较

2.5两组术后不良反应比较 A组和B组恶心、呕心分别为7、9例，均无苏醒期躁动，两组无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

骨关节置换手术创伤大,且老年患者身体状况差、药物清除率低〔2〕，同时可能并存其他潜在的危险性疾病，导致此类患者血流动力学波动较明显，很可能会引起脑梗死、心肌梗死等严重的并发症，严重影响患者的生命质量并威胁生命。因此，维持围术期血流动力学稳定、促进麻醉尽快恢复，让患者尽快苏醒是此类手术麻醉的关键。

本试验提示七氟烷组麻醉效果有更加稳定的血流动力学效应，骨水泥反应的发生率也大大降低〔3〕。七氟烷具有无气道刺激性，不增加心肌对儿茶酚胺敏感性等特点，对心率无显著影响〔4〕。七氟烷能够提供良好的镇静作用，但其镇痛作用不足，需要间断给予芬太尼，来维持足够的麻醉镇痛深度。芬太尼对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压，常用于心血管手术麻醉。丙泊酚对心血管抑制主要来源于两方面的因素：一是直接的心肌抑制，二是由外周血管阻力降低引起；但对于血压下降引起的反射性心率加快作用并不明显，而在复合瑞芬太尼时，可以引起明显的血压下降、心率减慢〔5〕。由此可以解释丙泊酚组患者各血压下降时刻点的心率并不都反射性加快。此作用在应用血管活性药物后可以纠正。丙泊酚组有3例患者出现了心律失常，需要应用利多卡因和(或)胺碘酮等抗心律失常药物予以纠正，这与丙泊酚组患者血压及心率波动幅度大有一定的相关性。

Narcotrend 监测仪进行麻醉深度监测，可以根据监测仪上的数值进行麻醉药物调节，提高了麻醉深度评估及药物用量的准确性，降低了因麻醉深度估计不当加大或减少麻醉药物用量所导致的血压及心率波动，同时也大大提升了麻醉、手术的安全性〔6〕。术毕，还可根据监测仪上的数值估计患者的苏醒时机。若Narcotrend 监测仪上的数值陡然升高，则提示患者即将苏醒。

本实验术后麻醉恢复时间比较结果可能与麻醉药物引起的血液循环波动及麻醉药物在体内代谢清除有关。丙泊酚组患者血流动力学波动大，某些重要的器官或组织易发生灌注不足，导致麻醉药物在体内代谢清除率低及苏醒延迟。瑞芬太尼的消除半衰期仅4～6 min,且其药效强，起效迅速，剂量容易控制〔7〕。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，起效迅速，作用时间短，恢复迅速，不良反应少，大量的实践已证明其临床效果〔8〕；七氟烷的血/气分配系数低，同样具有诱导和苏醒迅速、麻醉深度易调控的特点〔9〕。两种麻醉方法均能明显加快患者全身麻醉后的苏醒，但对于老年患者，尤其是其生理特点的特殊性，七氟烷复合芬太尼麻醉更能保证老年患者手术麻醉的安全性。

既往研究结果显示，七氟烷麻醉术后有较高的恶心、呕吐发生率〔10〕，本文结果与冯连秋等〔11〕的研究一致。七氟烷复合芬太尼静吸复合麻醉或丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全麻都可以为老年骨关节置换术患者提供满意的麻醉效果，七氟烷可提供更加稳定的血流动力学指标，更适合老年患者手术的麻醉。

4 参考文献

1蔡 兵，杨孟昌，牟 玲，等.丙泊酚瑞芬太尼静脉全麻与七氟烷瑞芬太尼静吸复合全麻在老年患者骨关节置换术中的麻醉比较〔J〕.四川医学，2012；33(9):1547-9.

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9黄绍强，田复波，陈新刚，等.七氟烷或丙泊酚联合瑞芬太尼用于腹腔镜手术麻醉的比较〔J〕.复旦学报，2007;34(3):409-13.

10Cupta A，Stierer T，Zuekerman R，etal.Comparison of recovery profile after amhulatory anesthesia with propofol,isoflurane,sevoflurane desflurane： a systematic review 〔J〕. J Anesth Analg，2004;98(3)：632-41.

11冯连秋，张树波，夏 萍，等.七氟烷或异丙酚复合瑞芬太尼在老年腹腔镜胆囊切除术中麻醉效果的比较〔J〕.实用医学杂志，2010；26(1)：118-20.