步态诱发功能性电刺激结合康复训练对脑卒中足下垂患者的临床疗效

刘翠华 张盘德 容小川 林楚克 李桂恩 邓红艳

(佛山市第一人民医院康复科，广东 佛山 528000)

采用有效的康复治疗方法，最大限度改善脑卒中患者的运动功能障碍，已经成为社会普遍关注的热点〔1〕。目前，针对脑卒中患者出现的运动功能障碍，康复治疗人员采用了许多训练方法，如Bobath技术、PNF技术、Rood技术等。这些治疗手段在取得显著疗效的同时也暴露一些无法解决的问题，如患者在步行过程中出现的足下垂、足内翻、屈髋屈膝不足等。近年功能性电刺激(FES)改善卒中患者运动功能障碍的疗效也已得到重视，通过FES对患者反复进行运动训练，改善运动神经元的兴奋性而促进运动学习，可有效改善关节运动、 肌力及功能性活动能力〔2〕。本研究旨在探讨步态诱发性FES结合康复训练治疗对脑卒中足下垂患者的临床疗效。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2011年1月至2012年10月在我院住院进行康复治疗的脑卒中导致足下垂患者。诊断符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的 《各类脑血管疾病诊断要点》，并经CT或MRI证实。入选标准：①符合脑卒中诊断标准，足下垂为脑卒中导致；②患者病情稳定，意识清晰，可接受动作性指令；③患侧下肢痉挛状态控制在改良Ashworth2级或以下；④患侧下肢Brunnstrom分期在Ⅱ级或以上；⑤应用低频电刺激能诱发出明显的足背伸动作。⑥患者可独立或在监视下行走15 m以上；⑦年龄18～75岁。排除标准：①脑卒中属于急性期病情不稳定患者；②神志不清者或伴有明显认知障碍、精神障碍者；③由其他原因如外周神经损伤导致足下垂者；④足下垂肌力在0级者；⑤足下垂伴有关节挛缩、畸形等不适合行走者；⑥合并其他系统严重疾病，影响康复训练的患者；⑦皮肤极度敏感的患者；⑧年龄在18岁以下或75岁以上者。剔除标准：①不符合纳入标准者而误入者；②未按规定完成治疗者；③无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。将患者随机分为治疗组和对照组，按临床试验研究方案共入组62例，剔除5例，57例完成了治疗观察。其中男27例，女30例，年龄41～78岁，平均年龄(60.3±11.2)岁。两组患者年龄、性别、病情及病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组治疗前一般情况比较

1.2设备和训练方法 对照组：常规药物治疗和康复治疗，康复治疗包括：(1)偏瘫肢体运动训练：①早期患者采取对抗痉挛体位；②胫前肌力量的训练：针对性练习踝关节主动背伸和外翻；③采用神经肌肉促进技术，改善小腿后侧肌群痉挛及小腿前、外侧肌群肌力；④日常生活能力、平衡功能及步行功能的训练等。(2)针灸：取患侧肢体穴为：阳陵泉、足三里、解溪、太冲。针刺方法为：足三里穴直刺 1～2 寸，阳陵泉穴直刺 1～1.5寸，解溪穴直刺 0.5～1 寸，太冲穴直刺 0.3～0.5 寸，针刺得气后接通G6805-1型电针仪，频率 20～30 Hz，采用连续波，电流强度以患者能耐受为度，刺激 20 min。以上治疗1次/d。(3)低频电刺激治疗：采用TS-6000型多功能低频电疗仪进行患侧胫前肌的神经肌肉电刺激治疗，2次/d。以上治疗5～6 d/w，共4 w。治疗组将普通低频电刺激治疗改为XFT-2001型外部体戴式的FES仪器治疗，其他治疗方法与对照组相同。该设备主要由XFT-2001P神经肌肉定位仪、足下垂助行仪主机、步态分析采集器以及绑带和电极片五部分组成。XFT-2001型外部体戴式的功能性电刺激仪刺激小腿失去神经控制的肌肉，使其收缩，以替代或改善肢体已丧失的运动功能。所有入选治疗组患者每天采用XFT-2001型低频电子脉冲刺激仪对患侧腓总神经，胫骨前肌(黑色电极贴在腓总神经，红色电极贴在胫骨前肌)进行电刺激治疗，2次/d，其中一次为训练模式，只进行患侧胫前肌的神经肌肉电刺激治疗(NMES)20 min；另一次同时进行步行训练15～20 min。5～6 d/w，共4 w。

1.3评估方法 对所有入试患者分别在治疗前、治疗2、4 w由专人对患者进行运动功能及步行功能的评定。分别对两组患者进行Fugl-Meyer下肢运动功能评定、Step Test评定、10 m最大步行速度(10 m MWS)测试、上下8个台阶时间。

1.3.1Step Test 患者先坐在凳子上，听到指令后站立、向前步行3 m，再折返步行到凳子前，转身坐下，使用秒表测定从站起到回到凳子坐下所需的时间。测2次取平均值。

1.3.210 m MWS测试 用彩色胶布从起点到终点的直线距离为16 m平地上标记测试的起点、3 m点、13 m点和终点。让患者尽可能以最快的速度自起点走至终点，用秒表记录患者从3 m点至13 m点所需的时间，记录时间精确到0.1 s，每个患者各测试3次，每次步行测试间隔可以休息，最大步行速度评测值取患者评测3次中最快一次数值，并以m/min方式来描述最大步行速度评测值。

1.3.3上/下台阶8阶需要的时间 利用我科训练用阶梯，共4级，每级高15 cm。用秒表记录从地面开始到第4级再下台阶到地面的时间。

1.4统计学分析 采用SPSS17.0进行t检验、单因素ANOVA分析及非参数检验。

2 结 果

两组患者治疗前各项指标评定结果差异无显著性(P>0.05)，治疗4 w后与治疗前比较，两组患者下肢运动功能、步行速度、平衡功能及上下楼梯能力均有明显改善(P<0.01)；治疗2 w后两组患者组间比较，其下肢运动功能、步行速度、动态平衡功能及上下楼梯能力无显著意义(P>0.05)，治疗4 w后，与对照组比较，治疗组疗效更为显著(P<0.05)。见表2，表3。

表2 两组患者治疗前、后患侧Ful-meyer下肢运动功能评定的变化

表3 两组患者治疗前、后患侧下肢步行功能的变化

3 讨 论

足下垂和足内翻是脑卒中患者常见的后遗症之一，是由小腿前肌群和外侧肌群麻痹和(或)小腿后肌群痉挛牵拉所引起的，表现为足不能背屈，行走时足尖下垂，落地时足尖先触地面的一种症状，其严重影响患者下肢运动功能的恢复，并且容易造成康复训练过程中的关节损伤〔3，4〕。如果长期的足下垂得不到纠正，也可以使踝关节周围的疏松结缔组织变为致密的结缔组织而导致关节挛缩变形。因此，尽早采用设计合理的、有针对性的康复治疗方法矫治足内翻、下垂，最大限度改善脑卒中患者的运动功能障碍，并进一步巩固治疗效果，让患者更好地回归家庭或回归社会，是临床康复亟待解决的问题。

针对脑卒中偏瘫患者的康复，临床上多采用综合治疗的方法以提高疗效。如何合理综合运用才能提高临床疗效，一直是医学界不断探讨的问题。夏兆新〔5〕应用电针结合康复技术治疗脑卒中后足下垂足内翻取得较好疗效，本研究中对照组患者采用偏瘫肢体综合训练、针灸、低频电刺激治疗等治疗方法，在治疗4 w后与治疗前比较也取得较好疗效。《难经·二十九难》曰:“阴跷为病，阳缓而阴急。”本研究采取针刺、神经康复治疗等方法综合治疗，通过扶缓抑急最终实现阴阳的相对平衡，达到防治足内翻、下垂的目的。但一部分患者在步行过程中仍出现足内翻、足下垂，从而影响其活动能力。

FES应用于脑卒中肢体功能，其主要作用是增加关节活动范围，提高肌肉功能，如收缩力、耐力、诱发反射活动等，尤其是改善脑卒中后患者上肢功能的作用已得到肯定〔6，7〕。近年来，游国清等〔8〕研究发现FES能延缓早期脑卒中患者偏瘫下肢痉挛的发生、减轻痉挛程度,改善下肢运动能力。国外有研究将FES与运动训练联合起来治疗脑卒中偏瘫侧肢体的功能障碍，发现可以改善脑卒中患者偏瘫侧肢体的活动能力，使肢体的运动控制和功能性活动能力得到提高，是一种很有前景的治疗方法〔9〕。但样本量较小，研究结果缺乏说服力。刘翠华等〔10〕研究发现脑卒中足下垂患者佩戴功能性电刺激治疗仪在患者偏瘫下肢迈步时发出电流刺激踝背伸肌肉，改善步态，能即刻明显提高其步速、平衡能力、上下楼梯能力及降低生理耗能，具有“立竿见影”的效果。但其远期疗效如何，值得探讨。本研究中说明了偏瘫肢体综合训练、针灸、低频电刺激等治疗方法可以改善脑卒中后运动功能障碍。脑卒中后足下垂患者早期短疗程(2 w)应用FES治疗的疗效与应用低频电刺激治疗的疗效没有显著差异。但治疗4 w后，疗效显著，说明了对脑卒中足下垂患者进行外部体戴式的功能性电刺激仪治疗，需要坚持一定疗程的治疗，才能体现其疗效优势。

综上，对脑卒中足下垂的偏瘫患者应在进行康复训练、针灸等治疗的基础上，早期运用FES，增加踝背屈的肌肉力量，降低拮抗肌(小腿三头肌)的兴奋性，并坚持治疗足够疗程，对改善患者的足下垂、足内翻，提高患者踝关节的稳定性和患者的平衡能力,以及提高患者的运动功能具有促进作用，是一种安全有效的训练方法。

4 参考文献

1Bogey R, Hornby GT. Gait training strategies utilized in poststorke rehabilitation:are we really making a difference〔J〕?Top Stroke Rehabil,2007；14(6):1-8.

2卡 尔,主编. 王宁华,黄永禧,主译. 脑卒中的康复-优化运动技巧的练习与训练指南〔M〕.北京：北京大学医学出版社, 2007:179- 86.

3励建安,孟殿坏.步态分析的临床应用〔J〕.中华物理医学与康复杂志, 2006； 28(7): 500-4.

4卓大宏.中国康复医学〔M〕. 第2版.北京:华夏出版社, 2003: 8.

5夏兆新.电针结合康复技术治疗脑卒中后足下垂足内翻的疗效观察〔J〕.社区医学杂志，2009；7(20):32-4.

6Hara Y, Ogawa S, Tsujiuchi K,etal. A home-based rehabilitation program for the hemiplegic upper extremity by power-assisted functional electrical stimulation〔J〕. Disabil Rehabil, 2008；30(4):296-304.

7燕铁斌.积极推广神经肌肉电刺激技术在中枢神经损伤中的应用〔J〕.中国康复医学杂志,2007；22(10):865-6.

8游国清,燕铁斌,Christina WY，等.功能性电刺激改善脑卒中早期患者偏瘫下肢功能的随机对照研究〔J〕.中国康复医学杂志, 2007；22 (10):867-70.

9Alon G, Levitt AF, McCarthy PA. Functional electrical stimulation (FES) may modify the poor prognosis of stroke survivors with severe motor loss of the upper extremity: a preliminary study〔J〕. Am J Phys Med Rehabil,2008；87(8):627-36.

10刘翠华，张盘德，容小川，等. 步态诱发功能性电刺激对脑卒中足下垂患者的疗效观察〔J〕. 中国康复医学杂志,2011；26(12)：1136-9.